酮咯酸氨丁三醇联合吗啡用于老年人术后自控镇痛的临床研究

(武警福建总队医院麻醉科,福建福州,350003)

酮咯酸氨丁三醇(尼松)作为一种非甾体类消炎镇痛药,其镇痛作用主要是抑制前列腺素酶的合成[1],能减轻术后中重度疼痛。与阿片类药物相比,酮咯酸氨丁三醇具有靶向聚集镇痛特性,无镇静和呼吸抑制等副作用,就药理特性而言用于老年人术后镇痛独具优势[2]。本研究旨在观察并评价酮咯酸氨丁三醇联合吗啡用于老年人术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年2月～2011年1月期间收治的择期行前列腺激光手术老年男性患者72例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为2组:酮咯酸氨丁三醇配伍吗啡组(A组,n=36例)和芬太尼配伍吗啡组(B组,n=36例)。A组年龄(73.28±5.13)岁,身高(160.24±6.35)cm,体重(56.36±5.20)kg;B组年龄(73.13±6.43)岁,身高(161.10±5.64)cm,体重(55.87±5.09)kg。2组病人ASA评分、年龄、体重、手术时间等相比无统计学差异(P>0.05)。在手术前严格筛选镇痛病例,排除正在使用喹诺酮类抗生素;阿司匹林类药物过敏;对酒精及其他非甾体抗炎药过敏;严重的肝肾及血液系统功能障碍;支气管哮喘病史;消化道溃疡病史;疑有或确诊有脑血管出血,有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:采用腰麻联合硬膜外麻醉。开放静脉后施行L3-4棘突间隙硬膜外腔穿刺,成功后置腰穿针,见脑脊液溢出并回抽通畅注入0.75%的布比卡因1.5m L,硬膜外腔留管3 cm,麻醉平面上界控制在T10以下,腰麻后1 h硬膜外给1.0%利多卡因2 m L(含5μg肾上腺素),确认无脊麻征象和导管入血可能。全部手术均限定在30 min～70 min内完成以减少手术并发症。

1.2.2 镇痛方法:手术后经硬膜外导管给予吗啡1mg(生理盐水稀释至4 m L),观察1 h无呼吸、循环抑制等异常情况后接静脉微量止痛泵行术后镇痛(PCIA)。PCIA泵的参数设置为背景剂量2m L/h,单次剂量2m L,锁定时间15 min。A组术后静脉维持用药为酮咯酸氨丁三醇90 mg(生理盐水稀释至120 m L),B组术后静脉维持用药为芬太尼0.5 mg(生理盐水稀释至120 m L),2组术后镇痛时间均为48 h。

1.2.3 观察项目:记录术后6 h、12 h、24 h和36 h的镇痛、镇静、心率、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)和不良反应。静息期镇痛效果采用10 cm VAS评定:0为无痛,10为最痛。镇痛评定标准:VAS 0～1为无疼痛;VAS 1.1～3.0为疼痛明显减轻;VAS 3.1～6.0为疼痛稍有减轻;VAS在6.1以上为镇痛无效。镇静程度采用 Ramesay评分。不良反应包括尿潴留、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、眩晕、呼吸抑制及其它。

2 结 果

2.1 2组术后镇痛效果比较

2组病人镇痛效果(VAS评分)、镇静程度(Ramesay评分)、脉搏氧饱和度、心率和血压组间比较无统计学差异(P>0.05)。在镇痛期间2组病人均未见严重事件发生(见表1)。

表1 2组术后镇痛效果比较(±s)

表1 2组术后镇痛效果比较(±s)

时间点 组别 VAS评分 Ramesay评分 脉搏氧饱和度(%) 心率(bpm) 血压(mmHg)6h A 组 0.75±0.45 2.25±0.46 0.95±0.02 70.10±10.10 80.70±10.49 B组 0.85±0.60 2.35±0.60 0.95±0.03 72.35±10.24 80.26±10.65 12h A 组 1.23±1.15 2.16±0.50 0.96±0.02 73.56±10.38 84.47±13.45 B组 1.30±1.21 2.45±0.66 0.96±0.02 74.86±10.56 85.56±12.26 24h A 组 1.50±1.04 2.10±0.54 0.96±0.01 75.60±9.10 86.28±13.12 B组 1.68±1.26 2.56±0.64 0.96±0.02 76.49±8.45 86.54±13.65 36h A 组 1.65±1.30 2.16±0.37 0.96±0.01 78.80±9.18 87.67±10.43 B组 1.60±1.28 2.64±0.44 0.96±0.02 79.15±8.75 87.89±10.65

2.2 不良反应

镇痛期间不良反应比较,恶心、呕吐A组2例,B组11例,2组有明显差异。皮肤瘙痒A组2例,B组3例,因术后病人常规导尿并行膀胱冲洗故未观察尿潴留情况。2组患者均未出现呼吸抑制现象。

3 讨 论

老年人的生理特点决定其脏器功能和用药的特殊性。一般认为[3-4],老年人即使未并存严重系统性疾病其全身脏器功能随年龄增大而呈进行性下降趋势,呼吸和循环等系统储备能力下降尤为明显;老年人对全身麻醉药、镇静催眠药和镇痛药的需要量也相应减少。基于此,临床上在老年人的用药选择及用量方面均要求慎重。

在术后镇痛方面,近年来研究众多,目前基本一致认为阿片类药物与非甾体类抗炎镇痛药联合用药具有优化镇痛效果、镇痛模式多样化、减少药量和药物副作用等优点[5]。酮咯酸氨丁三醇是一种靶向制剂,可选择性地聚集在疼痛局部[6],在正常组织分布量很少,从而避免了阿片类镇痛药的不良反应。本研究针对老年人合用低剂量酮咯酸氨丁三醇和吗啡,联合硬膜外和静脉镇痛模式,结果表明该方法镇痛效果良好,不良反应轻微。酮咯酸氨丁三醇是现今镇痛活性最强的非甾体类抗炎镇痛药物,其镇痛作用主要是抑制前列腺素酶的合成,其镇痛作用点在外周,无成瘾性、镇静、呼吸抑制、血压降低等阿片类药物不良反应,血浆半衰期年青人5.3 h,老年人7 h,非常适用于术后镇痛[7-8]。本研究应用硬膜外吗啡和静脉酮咯酸氨丁三醇联合镇痛,在减少了阿片类药物用量及相关副作用的同时又发挥了较好的镇痛作用,与芬太尼组比较恶心呕吐等副作用明显减少,在镇静程度上酮咯酸氨丁三醇组略轻但2组无显著差异,未发现伤口周围出血、精神系统不良反应等药物反应。2组镇痛效果相近,这与相关报道基本一致[9]。本研究是根据酮咯酸氨丁三醇药理说明确定老年人减半使用的剂量值且限于男性,关于不同手术方式、性别、配伍不同镇痛药物及方法等情况下老年人的最佳使用剂量有待进一步探讨。

本研究结果提示,低剂量静脉酮咯酸氨丁三醇和硬膜外吗啡联合镇痛用于老年人可以显著降低恶心、呕吐等阿片类药物不良反应发生率,镇痛效果确切,对合并基础疾病的老年人而言该术后镇痛方式具有很高的安全性。临床应用中要重点关注酮咯酸氨丁三醇有一定的适应症,需根据患者具体情况合理用药。

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