“以痛为腧”粗细针治疗肌筋膜疼痛综合征 90例

傅俊钦

(北京中医药大学,北京 100029)

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome, MPS)是一种临床常见的慢性软组织疼痛疾病,其疼痛为肌筋膜源性,存在一个或多个肌筋膜扳机点[1](myofascial trigger point,MTrP)。MTrP形成原因是当肌肉紧张或受伤时,肌纤维保护性的收缩,形成紧张性肌纤维,多个紧张性肌纤维形成紧绷肌带,呈现肌肉局部痉挛及深层组织水肿,引起局部循环及代谢障碍[2]。即MTrP为出现在骨骼肌可触及之紧绷肌带(为条索状硬结)上的压痛点,按压则疼痛可扩散到受累肌肉的其他部位,称为感传痛;而机械刺激MTrP时所出现的局部抽搐现象,以及疼痛所致伸直受限和肌肉无力亦为其特征[3]。传统的阿是穴针刺治疗疼痛需要寻找压痛点,而压痛点与扳机点之间有一定的差异,压痛点通常以局部痛为特点,不一定会产生感传痛[2]。近年来,扳机点针刺疗法(trigger point acupuncture)在欧美等国家和地区迅速发展并成熟,影响越来越大[4]。2005年 7月—2009年8月,笔者根据“以痛为腧”原则,观察粗细针治疗MPS临床疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选取台湾省台北市文山区合春中医诊所门诊MPS患者 90例,采用简单随机数字表法分为 28号针(直径0.35mm)组、32号针(直径0.27mm)组及36号针(直径0.20mm)组。28号针组30例,男12例,女18例;年龄16～83岁,平均(47.63±5.91)岁;病程1～62 d,平均(8.01±1.74)d;治疗前平均疼痛量表积(5.83±1.90)分。32号针组 30例,男12例,女18例;年龄 18～80岁,平均(47.82±6.34)岁;病程1～75 d,平均(7.93±1.91)d;治疗前平均疼痛量表积(5.52±2.10)分。36号针组 30例,男11例,女19例;年龄21～80岁,平均(43.04±5.62)岁;病程1～69 d,平均(7.70±1.63)d;治疗前平均疼痛量表积(5.61±1.84)分。3组患者一般资料对比,差别无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 诊断标准

肌筋膜扳机点之感传痛、局部抽搐现象及疼痛所致伸直受限和肌肉无力为其诊断依据。按照《中医病证诊断疗效标准》[5]中腰背部肌筋膜综合征诊断标准拟订。①常有劳损或外感风寒等病史;②腰背部疼痛,为自发性局部酸痛、顿痛或难以忍受的剧痛;③在局部有明显压痛的同时伴有弥漫性疼痛;④疼痛常与天气变化有关,阴雨天及劳累后可使症状加重;⑤背部肌肉僵硬发板,有沉重感,可触及局部有硬结或条索带;⑥背部活动功能有不同程度障碍;⑦影像学及实验室检查一般无异常;⑧排除腰椎病、细菌性炎症等其他类似疾病。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合前述腰部肌筋膜综合征诊断标准;②年龄 16～83岁;③自愿接受试验方法治疗。

3.2 排除病例标准

参照文献[1]制订。①有针灸禁忌症,如皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位;②合并急性软组织损伤、腰椎病、风湿性疾病者;③1周内接受过与本病相关的中西药治疗者;④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者,妊娠或哺乳期妇女;⑤中途自动退出试验者;⑥数据不全,足以影响结果判定者。

4 治疗方法

针刺采用 “以痛为腧”。术者以手指与患者皮肤表面呈平行方向按压扳机点(条索状硬结),以患者最感疼痛的方向定义为痛点方向,并定此为最痛点。毫针采用卫署医器制字第 000598号,协荣抛弃式传统针灸针。操作:患者取俯卧位,皮肤常规消毒后,3组分别采用相应型号的毫针(28号针、32号针与36号针),针长1.5寸(38 mm),以右手持针,与远离痛点方向呈 15°角平刺进针后,将针尖通过扳机点(条索状硬结)[2],进针深度约为3.5 cm,提插滞针后留针5m in。

5 观测指标及方法

指针式拉压力计为日本计测システム株式会社(Japan Instrumentation System Co.,Ltd.)制造,型式AK-10,定格容量10 Kgf,最小刻度50 gf,拉压力计前端按压扳机点之压缩用治具改良为橡胶材质圆球状,可避免按压时因治具尖角使患者产生疼痛感。采用指针式拉压力计规范所有之按压力量,且每一次实验前后,实验者之按压方式,包括按压位置、方向、力量等,必须严格规定其一致性。针刺前以拉压力计在上述最痛点之痛点方向按压并测量患者达到疼痛时之按压力量值,同时采用视觉模拟量表(VAS)之数字量表(Numerical Scale)评定患者针刺前之疼痛程度;针刺后再用拉压力计以与针刺前相同之按压方向、力量按压扳机点之同一位置,同时采用视觉模拟量表之数字量表评定患者针刺后之疼痛程度。

6 疗效判定标准

减分率=〔(针前疼痛量表评分-针后疼痛量表评分)/针前疼痛量表评分〕×100%。完全缓解(CR):减分率=90%～100%。明显缓解(AR):减分率=＞60%～＜90%。部分缓解(PR):减分率=＞30%～60%。无缓解(NR):减分率=0%～30%。其中CR+AR为显愈率(OR),CR+AR+PR为有效率。

7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(BZ_139_2138_999_2156_1045)±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用 χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义[6]。

8 结 果

8.1 3组疗效对比

见表1。28号针组与 32号针组与 36号针组疗效对比,经Ridit分析,P＜0.01,差别有统计学意义。

表1 3组疗效对比

8.2 3组针刺前后疼痛量表积分对比

见表2。

表2 3组针刺前后疼痛量表积分对比 ±s

表2 3组针刺前后疼痛量表积分对比 ±s

注:与本组针刺前对比,*P＞0.05,**P＜0.05,***P＜0.01;与36号针组对比,##P＜0.05,###P＜0.01。

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8.3 3组平均减分率对比

见表3。

表3 3组平均减分率对比 %,±s

表3 3组平均减分率对比 %,±s

注:与36号针组对比,***P＜0.01。

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9 讨 论

《灵枢》中首先提出“以痛为腧”。“以痛为腧”为一种沿用至今的古老取穴方法,是既简单又能收到较好治疗软组织疼痛的取穴方法。因疼痛部位通常气血瘀滞不通,“以痛为腧”可使针刺效果直达病所,放松局部痉挛的软组织,达到调畅气血、疏通经络的目的。有关针刺扳机点的疗效机理,王氏等[2]认为,在扳机点处针刺或指压一定时间后,可使扳机点局部血管反射性扩张,改善局部血液循环,促进局部的新陈代谢,加快致痛因子及代谢废物排出,降低扳机点的活性。特别是针刺后,可以启动中枢神经系统的疼痛抑制机制,抑制致痛因子导致的知觉感受器的兴奋性。另外在扳机点形成的肌腱及邻近的肌肉处给予刺激,通过改善血液循环使持续收缩而变硬的肌腱弛缓而逐渐缓解疼痛。

本文研究目的是观察“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征(MPS)三种粗细针之临床疗效差异,寻找最具疗效所需针之粗细,以期医者对针粗细有较明确之选择,更能提升缓解病患肌筋膜疼痛之疗效。

本研究是以与皮肤表面呈平行方向按压肌筋膜扳机点(条索状硬结),病患最感疼痛的方向定义为痛点方向,笔者先假设痛点方向是与紧张性肌纤维收缩之方向平行,当在痛点方向按压肌筋膜扳机点时,会使肌纤维更为紧张。故本试验是在与痛点方向相反而远离痛点处成 15°平刺条件下进行,因 28号针最粗,刺激量最强,理论上最能松弛紧张性之肌纤维;32号针中等粗细,刺激量中等,疗效次之;而 36号针最细,刺激量最弱,理论上疗效最差。而实验研究结果亦显示,28号针组与 32号针组疗效均明显优于 36号针组。28号针组及 32号针组针刺前后疼痛量表积分对比均明显优于 36号针组。28号针组与 32号针组之平均减分率均明显优于 36号针组,差别均有统计学意义(P＜0.01);28号针组与32号针组之平均减分率,差别无统计学意义(P＞0.05)。本试验发现所使用之针若太细,则对疼痛之缓解效果不佳;临床亦发现针越粗,疼痛之缓解效果虽然越好,但病患在针刺时疼痛感越强,故医者在选取针粗细时应考虑病患对针刺疼痛之接受度、疾病之严重程度、病程之长短,以期得到最佳之疗效。至于不同粗细针所引起的肌纤维组织病理变化亦为值得研究之课题。

《灵枢》曰:“凡刺之要,官针最妙。九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施,不得其用,病弗能移。”特别强调针刺时依照病情需要,选择适当针具的重要性,当然包含选择适当粗细的针。张氏认为[7],应根据治痛穴位选用适当针具,辨证的确定治痛穴位、治痛针具,临床针刺治痛才会确切、迅速。王氏等[2]认为,针刺扳机点,使用的针具越粗或提插速度越快,更容易得气,硬结消失越快。以上显示针具粗细为影响针刺效应因素之一,医者应慎选适当粗细之针具。刘氏[8]报道中有“大针可以当作小针用,小针不能当大针、长针用,粗针能夯住穴,针刺时不会走窜刺偏,容易挺住”论述,说明了粗针之特性。杨氏等[9]认为,选择针具要根据患者年龄、性别、职业、体质、病情等方面情况考虑,选择适当粗细、长短的针灸针。一般来说,老人、小孩、女性、体质虚弱或慢性病者宜用较细、较短的针,反之则用较长的针具。张氏[10]认为,针刺得气后,刺激量的大小与疗效有直接的关系,刺激量大,疗效好,刺激量小,疗效差。不同的刺激量,可引起不同的反应。徐氏[11]认为,使用粗针得气快、气感强,但易伤气血且痛感亦大;使用细针则少伤气血,痛感小,但相对得气慢、气感弱。鉴于此,毫针粗细的选择运用也要因人、因穴、因病制宜。李氏[12]亦认为,目前有人认为腧穴深刺比浅刺好,粗针比细针好,这都是从疗效判断而言,但一定要在安全系数有效的范围内进行深刺。

[1]张峻峰,吴耀持,宓轶群.“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征疗效观察[J].中国针灸,2009,29(9):717-720.

[2]王淑娟,苏妆.针刺扳机点治疗常见疼痛类疾患[J].上海针灸杂志,2009,28(9):548-549.

[3]郭传友.肌痛[M].北京:人民卫生出版社,2005:173, 247.

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[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:201.

[6]薄乔萍.统计学精要[M].台北:五南图书出版公司, 2004:79-120.

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[8]刘定平.略论大针深刺法[J].陕西中医,1989,10(2): 49.

[9]杨金生,王莹莹,程凯,等.国医大师程莘农针灸临床三要[J].中国针灸,2010,30(1):63.

[10]张吉玲.针感与疗效初探[J].甘肃中医学院学报, 1996,13(8):47.

[11]徐荣海.毫针使用拾零[J].针灸临床杂志,1995,11 (9):28.

[12]李大华.针灸疗效好坏的三个关键所在[J].南京医科大学学报,1995,15(1):212.