《中国高血压防治指南（2010年修订版）》更新内容解读

孙根义

《中国高血压防治指南（2010年修订版）》（以下简称新指南）是在2005年版《中国高血压防治指南》基础上，依据中国高血压和相关疾病的流行趋势、研究成果及循证医学进展，参考国际相关指南和最新研究成果，广泛征求意见，由专家集体讨论并编写而成。新指南体现“预防为主、战线前移、立足国情、防治结合”的指导思想。新指南集中了广大临床医生的意见和经验，对新指南更新的内容进行解读有助于新指南的实际应用和普及。

1 人群高血压流行情况

按2006年人口数量、结构和18岁以上成人高血压患病率为18.8%推算，全国高血压患者至少2亿，并仍呈增长趋势。近年来，经过全社会共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率明显提高，但仍分别低于50%、40%和10%，意味着各级医疗卫生行政、预防和临床等人员的高血压防治工作任重道远。新指南明确高血压是一种“心血管综合征”，强化降低心血管总体风险和综合干预多种心血管危险因素观念；明确高血压是一种“生活方式病”，应重视改变不良生活方式，预防和控制高血压。人群高血压流行特点：从南方到北方，患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异，可能与地理环境、生活方式等有关。在影响高血压发病的危险因素中，新指南提出超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。长期精神紧张也是高血压发病的危险因素。应引起社会各方面的重视。

2 诊断性评估和危险分层

2.1 评价靶器官损害

2.1.1 心脏 据近年报道，心电图aVL导联R波电压与左心室质量指数密切相关，甚至在高血压不伴心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。此项指标的进一步研究有利于基层单位对高血压患者心脏损害的评估。

2.1.2 肾脏 肾脏损害主要根据血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率（eGFR）降低和尿蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管事件的独立预测因素；eGFR是判断肾脏功能的简便、敏感指标，eGFR降低与心血管事件存在强相关性。新指南中将eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）列为靶器官损害的限值。

2.1.3 血管 依据近年研究，大动脉僵硬度增加、脉搏波传导速度（PWV）增快、踝臂血压指数（ABI）降低可预测和评估心血管风险，新指南中把颈股动脉PWV≥12 m/s、ABI<0.9列为靶器官损害的选择使用指标。

2.2 心血管危险因素

2.2.1 糖代谢异常 我国高血压在糖尿病人群中患病率约为40%~50%。高血压发生糖尿病风险也明显高于非高血压人群，高血糖是心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压患者发生心血管病的风险是未合并高血压患者的2倍。新指南中，将糖耐量受损和（或）空腹血糖受损列为心血管疾病的危险因素，将糖尿病由相当于3个危险因素更改为临床疾患。强化重视对高血压患者糖代谢异常和糖尿病的控制。

2.2.2 腹型肥胖 身体脂肪含量与血压水平呈正相关，腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。腹型肥胖致胰岛素抵抗、糖代谢紊乱，常构成代谢综合征。超重和肥胖是我国冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。新指南根据我国人群情况和国际糖尿病联盟公布的“代谢综合征”有关腹型肥胖标准将腹型肥胖腰围标准更改为：男性≥90 cm,女性≥85 cm。

2.2.3 高同型半胱氨酸 国内资料显示，我国高血压患者75%伴有血同型半胱氨酸增高，即H型高血压。高同型半胱氨酸可能通过损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，促使载脂蛋白在血管壁堆积和影响纤溶活性等多方面促使动脉粥样硬化的发生发展。高同型半胱氨酸使高血压患者脑卒中发生率显著增高，可能是我国脑卒中发病率高于欧美国家的原因之一。新指南把高同型半胱氨酸（>10 μmol/L）列为危险因素。

2.2.4 删除的危险因素 新指南将2005年版指南心血管危险因素中“缺乏体力活动”，“高敏C反应蛋白≥3 mg/L或C反应蛋白≥10 mg/L”两项删除。

3 高血压治疗

3.1 治疗目标 由于全国统一的医疗服务和保障体系尚未建成，各地区经济和社会发展水平不一，新指南设标准与基本2个治疗目标。2个目标主要区别在于药物选择：标准目标为选择经大规模临床试验证实有效药物和剂量，治疗的患者应同于试验入选的研究对象。最好使用1次/d给药且持续24 h的长效药物。基本目标为尽量选择有临床试验证据的降压药物。如无条件，也应考虑降压效应明确、潜在不良反应少的药物（包括短、中效药物），尽量选择长效药物。2个目标的建议有利于不同地区、不同条件高血压人群的高血压控制。

降压目标在原指南基础上，提出脑卒中后病情稳定的高血压患者一般血压目标为<140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；舒张压<60 mm Hg（单纯收缩期高血压）的冠心病患者，应在密切监测血压情况下逐渐实现降压达标。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。

3.2 治疗策略

3.2.1 非药物治疗 新指南继续将生活方式干预作为高血压患者的有效基础治疗。腰围≥90/85 cm（男/女）患者需控制体重，腰围≥95/90 cm（男/女）者应减体重。新指南强调对中心肥胖者应减少腹部脂肪堆积，降低心血管和代谢性疾病风险。新指南还强调吸烟和被动吸烟的危害，对戒烟方面增加一些具体内容。在减轻精神压力，保持心理平衡方面，增加A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等内容。

3.2.2 药物治疗 新指南中再次明确将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管疾病风险，但在达标后，进一步降压是否获益，尚不确定。ACORD研究表明，强化降压（收缩压降至<120 mm Hg）较常规降压（降至<140 mm Hg）并未进一步获益，而不良事件发生率却显著增加。指南建议钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5大类药物均可作为初始和维持用药。但应根据患者危险因素、靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，并增添常用降压药物适应证表格，内容从病征角度考虑不同类药物的适用情况。上述内容一直被部分基层医生认为是互相矛盾的，前者是面向整体高血压人群，后者则是针对具体特定高血压人群以至个体患者。

新指南根据我国高血压发病情况，参考国外指南，列出选择单药或者联合降压治疗流程图，并对联合治疗方案列出不同水平的推荐参考。临床医生采纳推荐时，应根据个体情况选择。同一水平的方案之间存在差别，适应证和不良反应均需要考虑，如在优先推荐中，D-CCB+氢氯噻嗪利尿剂组合可联合降压，但二者的不良反应不能互抵。在非常规推荐中，ACEI+β受体阻滞剂、ARB+β受体阻滞剂2项组合是考虑其降压作用的重叠，并非不良反应，在高血压合并冠心病、心力衰竭等患者中，此联合多常规应用，而ACEI+ARB组合在ONTARGET研究中，与单用ACEI或ARB比较，未增加获益的同时反而增加了不良反应，在没有新的循证依据的情况下，常规不推荐。固定配比复方制剂通常由不同作用机制的2种小剂量降压药组成，如厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦氢氯噻嗪等，可改善患者的服药依从性，是联合治疗的新趋势。目前，我国上市的固定配比复方制剂主要有ARB或ACEI+氢氯噻嗪、ARB+CCB、CCB+β受体阻滞剂等，我国传统复方制剂（如复方降压片、降压0号等）在基层医疗单位和患者自购药中仍占相当比例，其降低血压有效，但其获益情况需待循证研究明确，对其组分的合理性仍存争议。

3.3 相关危险因素处理 新指南在调脂、抗血小板聚集治疗和血糖控制基础上，增加高血压并发心房颤动的抗凝治疗。房颤是脑卒中的危险因素，2010年欧洲房颤治疗指南进一步强调抗凝治疗。新指南强调所有高血压并发房颤患者都应进行血栓栓塞危险评估，并按照现行相关指南抗凝，低危患者最好也用华法林，也可给予阿司匹林。新指南强调综合干预多种危险因素，并指出对叶酸缺乏人群，补充叶酸也是综合干预措施之一，目的在于降低高血压患者发生脑卒中的危险性。

3.4 高血压治疗随诊及记录 临床医生经常对高血压患者的危险分层和级别变更有疑惑，新指南中明确：对以往已诊断为高血压的患者，无法确定其以往情况者，应根据目前实际情况进行危险分层，应每年对危险分层分级管理的患者进行评估。伴心、脑、肾疾病及糖尿病而归为高危或很高危者，危险分层与管理级别长期不变；伴靶器官损害分为高危者，一般不变；依据血压水平和（或）1~2个可变危险因素归为中危或少数高危者，在管理1年后视实际情况调整管理级别。

4 特殊人群的高血压处理

4.1 老年高血压 根据我国人口年龄结构，老年高血压诊断更改为年龄≥65岁。并增加了老年高血压临床特点内容：血压“晨峰”现象增多、合并体位性低血压和餐后低血压者增多、血压昼夜节律异常多见、“白大衣高血压”增多、假性高血压增多。上述特点使老年高血压的诊治面临一些困难，也对其预后产生不利影响。如假性高血压通常被临床医生所忽视，而盲目降压是老年人低血压的常见原因之一，对于合并心脑血管疾病者，低灌注会导致严重后果。在治疗中，新指南强调收缩压应逐步达标，避免过度降压、过快降压。对合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压应慎重。老年舒张压<60 mm Hg者，若收缩压<150 mm Hg，可不用药物治疗，若收缩压150~179 mm Hg，应谨慎小剂量降压药物治疗，若收缩压≥180 mm Hg，应小剂量降压药治疗。

4.2 儿童与青少年高血压 新指南增加了儿童与青少年高血压内容，据近10年部分省市调查结果，学龄前儿童高血压患病率为2%~4%，学龄儿童为4%~9%，43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压，50%以上儿童高血压伴有肥胖，这与儿童不合理饮食习惯、不良的营养状况及缺少运动等有关。儿童和青少年高血压应引起充分重视。

4.3 妊娠高血压 5%~10%的孕妇在妊娠期间合并高血压，其中70%与妊娠有关，其发病率上升，考虑与精神压力、营养摄入不均衡及高龄孕妇增多有关。非药物措施是治疗妊娠高血压安全、有效的方法，应作为基础治疗。所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，因此，药物的选择和应用受到限制。妊娠期间降压用药不宜过于积极，治疗主要目的是保证母子安全和妊娠顺利进行。在非药物治疗措施之后，若血压≥150/100 mm Hg，应开始药物治疗，将血压控制在130~140/80~90 mm Hg。

4.4 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者的降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有效。包括7项随机对照试验的系统评估表明抗高血压药物治疗使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少。对于病情稳定的脑卒中患者，血压目标一般为<140/90 mm Hg，常用5种药物均可选用，利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。对老年患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位低血压患者应谨慎降压治疗。指南对急性脑卒中的血压处理仅提出参考建议。确切方案尚有待于循证医学的证据。4.5 高血压伴冠心病 新指南明确严重冠脉病变冠心病或年龄大于65岁的患者，舒张压应尽量维持在60 mm Hg以上。对高血压伴稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死的患者降压药物的选择、应用进行分述。

4.6 高血压合并糖尿病 鉴于近期循证医学资料显示，收缩压降至<120 mm Hg，较之常规降压至<140 mm Hg，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度，新指南中一般糖尿病患者降压目标为<130/80 mm Hg，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的血压目标为<140/90 mm Hg，删去原指南中“如尿蛋白排泄量达到1 g/24 h，血压控制则应低于125/75 mm Hg”的内容。同时删除“肾脏疾病应严格控制血压，当尿蛋白>1 g/d时，血压目标应<125/75 mm Hg”的内容。降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症，降压目标始终是关注和争论的焦点。

4.7 围手术期高血压 新指南增加了围手术期高血压内容。围手术期高血压是指手术住院期间（手术前、手术中和手术后，一般3~4 d）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉超过基线20%以上）。降压目标取决于手术前患者的血压情况，若血压≥180/110 mm Hg应权衡延期手术的利弊。术前应用β受体阻滞剂可以有效减少血压波动、心肌缺血和术后房颤发生，降低非心脏手术的死亡率。术中血压骤升应注意处理各种可能原因。

5 继发性高血压

继发性高血压在高血压人群中约占5%~10%，常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合征。继发性高血压发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高。临床实践中，确诊继发性高血压远低于其发病率。导致延误诊断，错失治疗以致治愈的机会。因此继发性高血压的鉴别诊断是高血压诊治的重要方面。

原发性醛固酮增多症在文献报道中占难治性高血压的近20%，仅部分患者有低血钾，因此以低血钾作为诊断的必备条件，显著低估了其患病率。指南建议对早发高血压、难治性高血压、伴有持续性或利尿剂引起低血钾（<3.5 mmol/L）等高血压和有原发性醛固酮增多症家族史的高血压患者进行原发性醛固酮增多症筛选。建议做血浆醛固酮与肾素活性测定、计算比值（ARR）进行初步筛选，阳性者进一步进行确诊试验。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中高血压发生率为50%~80%，远远高于普通人群。这可能是部分高血压或难治性高血压的病因。多导睡眠监测是其诊断金标准。治疗措施主要是在减轻体重和改良生活方式的基础上，采取其他相应治疗。

新指南还增加嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肾动脉狭窄、主动脉缩窄及药物性高血压等继发性高血压的诊治内容。

6 其他

新指南对高血压防治对策和策略方面强调应将高血压预防治疗纳入当地医疗卫生服务政策中，在资源分配、服务体系、人事制度上为其提供支持。高血压一旦发生，就需终生管理。社区高血压防治要采取面对全体人群、高血压易患人群和高血压患者的综合防治策略，一级预防、二级预防与三级预防相结合的综合一体的干预措施。

在高血压社区规范化管理中，新指南明确了社区高血压分级管理的内容，社区高血压防治操作流程，基层高血压患者分级管理流程和社区防治主要效果评估指标。