胃镜下注射碳酸氢钠联合圈套器治疗胃结石

董丽凤 王永光 蒋大建

(北京市垂杨柳医院消化内科，北京市 110022)

胃石为上消化道常见异物，北方地区发病率明显高于南方地区。胃石长期滞留在胃内，因机械摩擦可致胃黏膜损伤，并发溃疡及糜烂，重者可进一步发展为肠梗阻，甚至出血、穿孔等严重并发症。本次研究拟通过对23例胃石症患者进行临床分析，为本病的诊断治疗及并发症预防提供科学依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2005年1月至2010年12月在胃镜下诊断的胃石患者32例，其中男性14例，女性18例，年龄33～85岁，平均年龄为(56±15)岁。病程2 d至20 d不等，中位病程为7 d。均有进食柿子、山楂或黑枣的历史。

1.2 临床表现 32例患者均有不同程度的上腹部不适及腹痛、腹胀、嗳气等症状，其中6例有呕血，2例有黑便史。其伴随病以糖尿病、高血压最多见，所有患者均有溃疡发生，其中胃溃疡30例(多发4例)，有3例伴活动性出血，2例有血管断端，溃疡部位以胃角溃疡最常见;十二指肠球部溃疡2例，复合性溃疡2例。溃疡边缘较规则，大多数比较表浅，均为活动期溃疡。

1.3 内镜所见 32例中有28例(87.5%)胃石位于胃底，胃体3例(9.4%)，幽门口1例(3.1%);32名病例的胃石形状为球形或卵圆形;10例的胃石颜色为黄色或黄绿色，7例为黑褐色，15例为棕褐色。其中23例的胃石质地坚硬，9例为质中或软。胃石直径≥5 cm者为20例，直径＜5 cm者为12例。胃石单发者29例，多发者3例，其数目2～3个不等。

1.4 治疗 ①口服5%碳酸氢钠及促动力药(吗丁啉)。②器械为Olympus GIF-1T240型电子胃镜，一次性注射针，机械碎石器(COOK)，一次性注射器等。③操作方法:术前用利多卡因胶浆咽部麻醉，常规电子内镜检查，详细了解胃石的具体情况，依据其形态、大小、硬度以及具体位置等，选择不同的器械进行治疗。胃镜进至胃内后，稍吸尽胃内液体，并适当注气，观察胃内各壁情况和结石大小、性质，胃黏膜有无出血、溃疡、炎症等。将胃石固定于胃体上部大弯侧或胃底部，从活检孔道插入注射针，对准胃石进行结石内多点注射，每点约10 mL，使坚硬的结石松软，再使用机械碎石器套住胃石中间或边角突出的部分并收紧，将胃石一分为二，在结石切面再分点注射5%碳酸氢钠，然后使用机械碎石器切割，依次反复进行直至结石呈小碎块。在套切胃石的过程中碎石器钢丝会出现扭曲，或绞合变形，此时可将碎石器退出活检孔，塑形后继续使用。碎石术后口服5%碳酸钠溶液及质子泵抑制剂(如奥美啦唑20 mg，2次/d)，口服促动力药(如吗丁啉、莫沙必利等)有助于胃石碎块排出体外。每次治疗后24 h均行胃镜复查。复查胃镜时，检查胃腔内是否有残存结石及胃内情况;若仍有残余结石，则须再行内镜碎石取石术，直至再次胃镜复查未见残余结石为止。治疗期间嘱患者多饮水，进食流汁或半流汁饮食，忌食蔬菜、水果、果汁及酸性食物，如出现腹痛或原有腹痛加剧则及时就诊;对于合并溃疡的病人，作正规的抗溃疡治疗。

2 结果

2.1 治疗效果 32例患者中24例1次镜下碎石后消失，成功率达75%;5例2次碎石治疗后消失，成功率15.6%; 3例4次碎石后胃石消失，成功率为9.4%。4周复查胃镜未再出现胃石，内镜下伴发病变及临床症状均明显好转。1例治疗期间出现上消化道出血，内镜证实是胃石所致胃角溃疡出血。患者的住院天数为1～51 d，中位住院时间为10 d，治疗费用从1 080元至38 546元不等，中位费用为6 075元。

2.2 伴发病状况 本组有16例患有伴发疾病，其中4人同时患有两种以上疾病，伴发疾病主要包括糖尿病、高血压、冠心病和便秘等。在治疗过程中，上述病例的伴发疾病未出现恶化。治疗前32例的血红蛋白平均值为(124.05± 23.95)g/L，治疗后为(117.16±20.03)g/L，虽然治疗后血红蛋白水平有所下降，但是差异无统计学意义。其中2例需要输血治疗。

3 讨论

胃石是指进食某些食物或药物后，在胃内聚集形成特殊的凝固物或硬块，既不能被消化，也不能顺利通过幽门，也称胃内结块，属于内源性胃异物。胃石可根据其成分分为植物性、动物性、药物性和混合性胃石四类。国外以毛发性胃结石居多，国内以进食山楂、柿子和黑枣等引起的植物性胃结石较多见［1，2］。本次研究中的32例均为植物性胃石。

山楂、柿子和黑枣中含有大量的鞣酸、果胶和树胶，不成熟的果实含量更高。鞣酸在酸性环境中可凝集成胶冻物，与蛋白质结合成不溶于水的鞣酸蛋白沉积于消化道，不易通过狭窄部。果胶物质是呈胶态的聚合碳水化合物，主要成份是脱水半乳糖醛酸。果胶和树胶遇酸即形成凝胶，可将沉淀的鞣酸蛋白粘合成块，也可与食物残渣聚积，愈积愈大形成巨大团块［2～4］。某些可引起胃排空障碍的疾病，如糖尿病、胃大部切除术后及胃内存在高酸状态的患者容易引起柿石，这可能与胃酸过多和胃排空延迟，使胃石易于形成有关。胃石形成后由于胃运动的研磨消化，使其表面形成坚硬光滑的外壳，对胃黏膜造成机械性损伤，刺激胃液分泌增多，同时胃石压迫胃壁导致缺血性坏死，引起溃疡和糜烂，甚至发生出血和穿孔。临床表现为上腹部不适、腹胀、疼痛、恶心呕吐、反酸、食欲减退、黑便。本组并发消化性溃疡者高达100%，伴有消化道出血3人。

目前对于不能通过注射和口服药物消除的胃石，主要以内镜下处理为首选。内镜下碎石方法较多，如机械碎石术、钬激光术、激光引爆碎石术、结石内注射纤维素酶(蛋白分解酶)和胰多肽提取酶进行溶石治疗等［5～9］。本研究通过胃镜利用注射针直接注射碱性药物5%碳酸氢钠并用碎石圈套器进行切割、碎石，所用器械为内镜室日常普通器械，各级医院常备，方法简便，价格低廉，疗效肯定。同时术后服用奥美拉唑和5%碳酸氢钠可防止碎块粘结并使其溶解，防止肠梗阻，并可促进黏膜糜烂及溃疡的愈合。本次观察中一次性碎石成功率为65.22%(15/23)。

本次研究结果表明，胃镜下直接注射5%碳酸氢钠至结石内部并联合机械碎石，操作简单，易于掌握，方法简便易行，成功率高，疗效好，无组织创伤，且不需要更多特殊的器械，患者痛苦小。此外，该治疗方法不会加重糖尿病、高血压和冠心病等伴发疾病的病情，碳酸氢钠价格低廉、经济实惠，尤其适用于慢性病患者并可以在各级临床工作中推广应用。

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