加拿大不良事件报告与学习系统及其对我国医疗安全监管的借鉴

程艳敏，刘 岩

（山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250062）

2004年，由Ross Baker和Peter Norton研究的报告指出：2000年，加拿大住院病人的不良事件率为7.5%，遇到不良事件的病人中，可预防的事件占 36.9%，死亡占20.8%。根据7.5%的不良事件发生率，以加拿大每年大约250万的住院病人推算，大约185000人遇到过不良事件，近70000例的不良事件是可以防范的[1]。

在Ross Baker和Peter Norton研究报告发布之前的2001年9月，加拿大皇家内外科医师协会举办了一个为期一天的关于病人安全的论坛。论坛举办后，成立了国家病人安全指导委员会（The National Steering Committee on Patient Safety ，NSCPS）和5个工作小组，负责解决病人安全方面的问题。NSCPS在2002年的一项报告里，建议实施非惩罚性的报告政策[2]。之后，加拿大建立了药物事件报告和预防系统，用于收集药物利用方面的不良事件信息。并且在2008年至2009年初进行了试点，效果显著。本文以加拿大药物事件报告和预防系统为主，介绍加拿大不良事件报告的主要做法，借鉴先进经验，为改善我国不良事件报告系统提供借鉴。

1 加拿大不良事件的有关概念

事件（Incidents）指病人安全事件，包括不良事件、严重事件和近似差错。事件可以指其中的任何一种事件[3]。

不良事件（Adverse Event）：指因卫生保健管理而非病人潜在的疾病引起的出院残疾、死亡或延长住院时间的意外伤害或并发症。残疾包括持续一年的临时性功能损伤、永久性的功能损伤和死亡。卫生保健管理包括医院工作人员个人的行为、广泛系统的功能和保健过程，包括疏忽行为（误诊误治）和违规行为（错误的诊断和治疗，表现不佳）[1]。……