骨SPECT/CT显像对肝细胞癌骨转移诊断的增益价值

张一秋 石洪成 顾宇参 陈曙光 朱玮珉 蔡良 修雁 李蓓蕾

（复旦大学附属中山医院核医学科 上海 200032）

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是常见恶性肿瘤之一，起病隐匿，就诊时往往已是中、晚期，有时骨转移成为其首发症状。HCC骨转移的诊断主要依靠病史及影像学检查。99Tcm-亚甲基二膦酸盐(99Tcm-methylenediphosphonate,99Tcm-MDP)全身骨显像对肿瘤骨转移的探测具有高度敏感性，但缺乏特异性。表现不典型的病例往往还需要借助于其他影像学检查来作确定诊断[1]。SPECT/CT融合图像的临床应用，通过一次检查可同时获得病灶部位的SPECT和CT诊断信息，有效地提高了对骨骼病变诊断的准确性[2−3]。本文通过对具有诊断CT的SPECT/CT融合图像与全身骨显像对比分析，旨在探讨探讨SPECT/CT骨显像在肝癌骨转移诊断方面较全身骨显像的增益价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年4月至2009年10月在我科行全身骨显像及SPECT/CT显像的患者中筛查出经病理诊断为HCC、且无其他恶性肿瘤病史患者97例，其中男性 88例，女性 9例；年龄 14–81岁，平均56.0±11.6岁。

1.2 显像方法

静脉注射99Tcm-MDP(上海欣科医药有限公司)1110 MBq后3–6 h后行常规全身骨显像。采用低能高分辨准直器，能峰为140 keV，窗宽20%，采集矩阵 1024´1024，扫描速度 18–20 cm/min。SPECT图像采集的条件是双探头行椭圆轨迹各旋转180°，6°/帧，15–20 s/帧，矩阵64´64，ZOOM 1.46，连续采集360°。CT容积采集条件是：120 kV，160 mAs，视野400 mm，重建层厚5 mm。核医学原始图像应用厂家推荐的Astonish程序处理出断层图像，SPECT图像与CT图像融合采用厂家配备的Syntegra软件。显像仪器为荷兰Philips公司生产的Precedence型 SPECT/CT(16排)。

1.3 图像分析及诊断标准

两名资深核医学医师经规范化读片培训后共同分析全身骨显像图像，再结合 CT图像，分析SPECT/CT融合图像。诊断结果分别为肿瘤骨转移、非肿瘤骨转移和不能确定诊断。

全身骨显像的诊断标准[4−6]：(1)肿瘤骨转移，全身见多个(≥3)不对称的放射性异常分布，脊椎的放射性异常分布位于椎体内和椎弓根内，肋骨的放射性异常分布沿着肋骨走行，长骨骨干放射性异常分布累及毗邻关节或孤立性的放射性异常分布；(2)非肿瘤骨转移，放射性异常分布位于手术、外伤、骨折的部位，脊椎的放射性异常分布毗邻椎间盘的椎体边缘，突出在椎体轮廓外、椎小关节，肋骨的放射性异常分布呈圆形或类圆形，或虽呈短条形但垂直于肋骨长轴，四肢关节对称性的放射性异常分布。

SPECT/CT 融合图像的诊断标准[7−8]：(1)肿瘤骨转移，CT图像表现为溶骨性、成骨性改变，SPECT图像有相应部位的放射性异常分布(或无异常)；(2)非肿瘤骨转移：SPECT图像放射性异常分布区有手术、外伤、放疗病史，CT图像未见溶骨性和成骨性改变，CT图像表现为非病理性骨折，关节脱位，骨囊肿、骨岛及其他良性骨肿瘤性病变，骨质增生、硬化、骨赘形成、椎体压缩及其他骨关节退行性病变等，SPECT图像伴或不伴有相应部位的放射性异常分布。

患者临床诊断的确定主要依据者的病史、临床表现、实验室检查、病理检查、其他影像学检查 (X线片、CT、MRI等)、全身骨显像或SPECT/CT显像复查。

1.4 统计学处理

采用SPSS10.0软件进行统计学分析。与临床诊断比较，将全身骨显像和SPECT/CT显像对患者能明确诊断(肿瘤骨转移和非肿瘤骨转移)的归为一组，不能明确诊断(不能确定诊断和诊断错误)的归为另一组，分别计算其百分率及其95%可信区间，并分别计算全身骨显像和SPECT/CT显像对患者肿瘤骨转移与非肿瘤骨转移诊断的符合率及其95%可信区间。两组之间比较采用c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

97例患者的临床诊断结果为肿瘤骨转移48例，非肿瘤骨转移49例。患者全身骨显像和SPECT/CT融合图像能否明确诊断的例数、百分率及其95%可信区间见表 1，SPECT/CT融合图像的明确诊断率显著高于全身骨显像(c2=69.598, P＜0.05)。全身骨显像和SPECT/CT融合图像对肿瘤骨转移和非肿瘤骨转移诊断的符合率及其 95%可信区间见表 2，SPECT/CT融合图像的诊断符合率均显著高于全身骨显像(P＜0.05)。

表1 初次全身骨显像和SPECT/CT融合图像能否明确诊断的分析(n=97)Table 1 Initial diagnosis of SPECT/CT compared with bone scintigraphy imaging in definitive diagnosis (n=97).

表2 患者全身骨显像和SPECT/CT诊断符合率的比较Table 2 Diagnostic coincidence rate of SPECT/CT compared with bone scintigraphy.

所有患者中，8例全身骨显像未见放射性异常分布，其中 5例有明显的局部疼痛或截瘫症状、3例其他影像学检查(MRI、胸透、胸部平片)结果具有阳性改变，对相应部位进行了SPECT/CT检查。这 8例患者中 1例患者有腰背痛病史，行胸腰椎SPECT/CT检查后，发现第3腰椎溶骨性骨质破坏，诊断为肿瘤骨转移；另1例患者有双下肢截瘫病史，行胸腰椎SPECT/CT检查后，发现第9−11胸椎溶骨性骨质破坏，诊断为肿瘤骨转移(图 1)。其余 6例患者SPECT/CT检查未发现异常改变，排除了肿瘤骨转移。

图1 患者男，47岁，肝细胞癌术后4年余，双下肢瘫痪1月余。(a)全身骨显像未见明显放射性分布异常；(b) SPECT/CT显像示第9−11胸椎溶骨性骨破坏。患者在全麻下行第8−12胸椎后路椎板切除减压术，术后病理：肝细胞癌转移。Fig.1 A47-year-old male suffering paralysis of the lower limb for one month, four years after hepatocellular carcinoma surgery.(a)The planar whole-body scintigraphy showing no abnormal concentration of radioactivity.(b) The fused SPECT/CT image revealing that osteolytic bone destruction in the vertebral body of T9-T11.Laminectomy and decompression procedure of T8-T12 was performed with general anesthesia, the pathology diagnosis was metastatic hepatocellular carcinoma.

48例肿瘤骨转移患者SPECT/CT检查共发现肿瘤骨转移病灶140处，其中脊柱（包括颈椎、胸椎和腰椎）占41.4%(54/140)，胸廓（包括肋骨、锁骨、胸骨和肩胛骨）占36.4%(51/140)，骨盆（包括髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂区）占14.3%(20/140)，四肢占 6.4%(9/140)，颅骨占 1.4%(2/140)；溶骨性病灶135处，成骨性病灶5处，其中29处溶骨性病灶全身骨显像放射性分布无异常，为SPECT/CT检查后新发现的病灶。

3 讨论

HCC是原发性肝癌最常见的一种病理类型，其恶性程度高，预后较差。近年来随着诊治水平的提高，患者的生存期得到明显延长，骨转移的检出率明显增加。HCC患者骨转移常伴有明显骨痛，其诊断主要依靠患者的病史及影像学检查。了解 HCC骨转移的特点和规律，对骨转移的早期诊断和及时治疗、提高患者生存质量、改善其预后至关重要。

HCC的主要转移途径为直接侵犯、血行、淋巴及种植转移。骨转移最常见部位为椎体，可能是由于门静脉癌栓及门静脉高压的存在，门静脉-椎静脉丛开放，癌细胞直接由肝脏转移至椎体所致[9]。本组研究数据显示脊柱转移居首，胸廓转移次之，骨盆转移第三，与文献报道相一致。全身骨显像是早期发现肿瘤骨转移的有效方法。骨显像诊断的原理是骨转移灶局部的血流量及骨代谢发生的异常改变，使得局部骨放射性异常分布较周围正骨骼增高或稀疏。骨折、炎症、良性骨肿瘤等诸多因素均可引起放射性分布异常，全身骨平面显像是重叠的平面影像，难以鉴别放射性分布异常区域的病变性质，因而具有高敏感性和低特异性的特点。配备有诊断CT的SPECT/CT，借助于CT的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示溶骨和成骨性改变，有效地识别骨折、退行性病变等病变所导致的形态学变化，有效地提高了诊断的灵敏度和特异性[10]。

HCC骨转移以溶骨性改变为主，在溶骨性病灶的周围常伴有不同程度的代谢活跃、具有修复意义的骨质存在。正是由于这种代谢活跃的部分能够摄取更多的放射性药物，使得核医学显像的方法能够检出病灶的存在，融合图像会发现仅仅在病灶的周边部分才有放射性的异常浓聚。本研究中诊断为肿瘤骨转移的 135处溶骨性病灶中有 68.1%(92/135)的病灶表现为放射性增高或浓聚，也充分证明了这一点。对于这样的病例，以全身骨平面显像所获得的有限信息为线索，SPECT/CT检查同时获得病灶部位SPECT和CT诊断图像，并将二者融合，实现互补，在对病灶进行精确定位的同时，使诊断准确性得到了明显提高。尽管CT检查对于溶骨性病变的诊断发挥了决定性的作用，但没有全身骨显像提示的信息，诊断CT难于有的放矢的发挥其作用。由于病灶所处的病理阶段不同，表现为以骨质坏死为主，或者仅有轻度的骨质反应，而其摄取的放射性很少，超出设备的检测能力，核医学骨显像表现为阴性。本组研究中有33处病灶在CT图像上表现为溶骨性骨质破坏而核医学显像检查未见放射性异常分布。还有2例患者全身骨显像未见放射性异常分布，经SPECT/CT检查后诊断为肿瘤骨转移。此时全身骨扫描的价值在于排除多发肿瘤骨转移，核医学检查与临床信息的整合，为SPECT/CT检查确定了位置所在，使其优势得以充分发挥，弥补了单纯核医学检查的不足。因此，SPECT/CT的临床应用，使核医学的外延得到进一步扩展，诊断准确性进一步提升。通过以上分析可知，SPECT/CT检查不仅实现了SPECT和CT图像在形式上的融合，更为重要是在诊断上杜绝了将二者割裂开的现象，实现了二者的有机结合。减少了患者在不同科室之间反复检查所需要的时间和费用，因此，具有很好的经济效益和社会效益。本研究结果显示，SPECT/CT检查诊断的确定性(81.4%)较全身骨显像对诊断的确定性(36.1%)明显增加，对肝细胞癌骨转移诊断的符合率(95.8%)也较全身骨显像(41.7%)明显提高。

当然，SPECT/CT检查也并不能解决所有的问题，如本研究中仍有18例患者因为核医学影像表现不典型，又缺乏CT特征性的改变，最终还是无法确定诊断。此时，SPECT/CT的价值在于为进一步的检查，如MRI检查，或者穿刺活检提供确定定位[11]。

本研究的局限性在于并不是患者全身都进行了SPECT/CT检查，也可能存在漏诊的病灶，但对于本研究的结果没有影响。恶性肿瘤一般以组织病理学为诊断的“金标准”，对于肿瘤骨转移病灶，在大多数情况下，对所有病灶取得病理学结果常是不切合实际，也是不必要的[12,13]。SPECT/螺旋CT骨显像在肝癌骨转移诊断方面较全身骨显像具有增益价值，提高了诊断的准确性，尤其对于全身骨显像假阴性的病例，具有特殊的意义。

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