子宫动脉栓塞介入治疗产后出血47例临床分析

李潇

产后出血是分娩期严重并发症，占分娩孕妇的比例较高［1］，大多数患者经保守治疗如使用宫缩药、止血药、宫腔填塞、刮宫清除残留胎盘等可止血，但少数难治性出血需行髂内动脉结扎术、次全子宫切除和子宫切除术。近年来在数字减影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)下行髂内动脉前干或子宫动脉栓塞，已成为产后大出血经保守治疗无效后首选的治疗方法。动脉造影可以协助诊断产后出血的原因，明确出血部位以及是否存在侧支吻合，从而有效的进行治疗，并可评价栓塞的安全性及有效性。我院妇产科联合介入科自2005年4月至2008年4月在DSA下行动脉栓塞治疗产后大出血47例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年4月至2008年4月，我院妇产科对47例难治性产后子宫出血患者行TAE救治成功。其中孕5个月引产后出血8例，顺产后出血12例，剖宫产后出血22例，晚期产后出血5例，年龄均介于20～43岁之间，平均(31.6±3.7)岁。有28例患者出血总量超过1500 ml，27例为初产妇，20例者为经产妇，但有生2胎要求。所有患者者均在补液输血、积极抢救的同时予以按摩子宫、清宫、使用宫缩剂、软产道裂伤缝合等保守治疗无效后行急诊介入治疗。详见表1。

表1 47例产后子宫出血患者基本情况(例，%)

1.2 介入方法 所有患者均采用改良Seldinger技术在局麻下穿刺右股动脉途径放置导管鞘，置入5F ROBERTS子宫动脉导管分别进行双侧骼内动脉造影，显示子宫动脉及血供情况，可见动脉增粗扭曲，分枝增多，血管异常走形及动、静脉瘘，血管断裂等征象。再进行超选择插管至双侧子宫动脉，明确子宫动脉、出血血管、有无动静脉瘘、选用抗生素加明胶海绵颗粒剂等栓塞子宫动脉。术后穿刺侧下肢绝对制动6 h，患者平卧24 h，观察穿刺部位有无渗血及血肿，观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色及触觉。保留尿管24 h并应用抗生素预防感染。

2 结果

47例患者均行超选择子宫动脉栓塞止血成功，表现为阴道流血减少，持续少量出血约一周停止。采用明胶海绵颗粒栓塞。手术时间30～90 min，术后有效止血率100%(少量的阴道出血为陈旧出血)。术后给予补液，必要者输血，抗感染等治疗。

DSA表现:本组所有患者均一次插管成功，插管成功率100%。栓塞前造影见双侧髂内动脉和子宫动脉增粗，双侧子宫动脉分支明显迂曲、扩张、粗细不均、呈弹簧状，走向变异。宫腔内见造影剂局部或弥漫性溢出。术中共栓塞子宫动脉94支。

术后随访2个月至36个月，均无严重并发症出现，无异常出血发生，均在2～4个月内恢复正常的月经周期，有14例患者生子。

3 讨论

产妇于胎儿娩出后24 h内出血量达到500 m l或入院到产后红细胞比容下降达10%称为产后出血，发生率为5%～10%。产后出血往往危及产妇生命，传统上保守治疗无效的产后出血常需采用手术止血，包括盆腔血管结扎及子宫次全切除术。前者操作复杂且创面大，止血有效率仅为42%，不能有效控制出血［2］，后者虽然止血效果肯定，但由于患者多处于休克状态，往往难以承受麻醉和手术，且切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影像女性健康。有研究表明，子宫不仅是一个生育器官，而且具有内分泌功能［3］，卵巢供血的50%来源于子宫动脉的卵巢支，切除子宫势必会影响卵巢内分泌功能，影响女性生殖健康。本组患者大多有生育要求，子宫切除术不适宜。

自从1979年Brown等［4］报道TAE成功治疗产后子宫出血病例后上述情况得到彻底改善。国内外陆续报道了数百例此种病例，栓塞的血管有子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉以及卵巢动脉。对于行子宫次全切除术后仍未止血者，还可栓塞腰动脉、骶正中动脉等动脉。TAE操作简单、创伤小、效果快速肯定，且兼顾诊断与治疗，是一种取代手术的首选治疗方案。

本组病例利用子宫动脉栓塞成功地控制了出血，止血有效率达100%。但应明确指出，并非所有的产后出血患者均应或能够行TAE，大多数产后出血患者经保守治疗可治愈，只有保守治疗无效者才应择介人栓塞治疗，以期达到理想效果。值得注意的是，合并其他脏器出血的DIC患者、生命体征极度不稳、不宜搬动的患者、单纯感染因素及胎盘植人所致产后出血者，不适宜选择介人治疗。剖宫产术中保守治疗无效的出血宜首选双侧子宫动脉结扎术。TAE有子宫动脉栓塞术(UAE)及髂内动脉栓塞术(I-LAE)两种术式。TAE不仅致子宫的动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成，而且子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而致收缩加强，从另一方面控制出血，并且末稍栓塞与近端栓塞联合应用，不仅使近端供血中止，而且将侧支供血也加以阻断，从而达到有效止血。当患者情况允许、生命体征较平稳且操作技术熟练时，可选择UAE以减少并发症发生。本组均行UAE，均无严重并发症。有18例患者发热，均低于38.5℃，持续3～7 d后消失，15例有不同程度的下腹部疼痛，对症处理7 d左右缓解。所有患者宫体按期复旧，未出现阴道异常出血，转经后月经正常。有14例患者分娩足月正常儿，母婴均健康。

目前子宫动脉栓塞材料主要有明胶海绵颗粒及聚乙烯醇(PVA)颗粒，因PVA为永久栓塞材料，如颗粒大小及用量选择不当，可出现盆腔脏器坏死及异位栓塞(肺栓塞)，国外文献已有报道。产后大出血大多为急诊手术，盆腔血管吻合很丰富，有时需行髂内动脉栓塞止血，如用PVA颗粒进行栓塞则风险较大。明胶海绵颗粒为中短期栓塞剂，比较安全，明胶海绵2～3周吸收，一般不会引起盆腔脏器坏死，吸收后子宫动脉再通［5］，子宫恢复血供，可保留和恢复患者的生育功能。当血管管腔较粗、血流量较大时。可先用弹簧圈栓塞减慢血流，再用明胶海绵颗粒栓塞，即使血管再通后亦可进行二次栓塞。故本组病例均采用明胶海绵颗粒进行栓塞。

综上所述，笔者认为:子宫动脉栓塞术(TAE)创伤小，疗效快速肯定，术后随访期及长期随访无严重并发症出现，对危及生命和保守治疗无效的产后子宫出血是一种安全有效的治疗措施。

［1］ Jaraquemada JM.Surgical training in selective pelvic pelvic arterial ligation or use of embolization only.Am JGynecol，2000，182(2):252-254．

［2］ Frates MC，Benson CB，Doubilet PM，et al．Cervical ectopic pregnancy:results of conservative treatment.Radiology，1994，191(3):773-775．

［3］ 孙保治，蔡雯茜.子宫的内分泌功能及作用.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5):277-279．

［4］ Brown BJ，Heaston DK，Poulson AM，etal.Uncontrollable postpartum bleeding:anewapproach tohemostasis through angiographic arterial embolization.Obstret Gynecol，1979，54(3):361-365．

［5］ 陈眷林，马奔，方艺川，等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用.中华妇产科杂志，2001，36(3):133-136．