出院记录书写中的几个问题

王桂平，曹艳斌，王 宁

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

(其它栏目编辑:陈志宏）

患者在医院住院后，经过治疗，无论出院时病情如何，都会得到一份出院记录(或死亡记录），并且这份出院记录是不需要患者特别说明，应该拿到的唯一的一份医疗文书。患者无论住院时间长短、护理级别如何、治疗费用多少、手术与否、出院转归如何，拿到的只有这一份医疗文书，因此患者及其属都非常重视这份文件，每一个字都会仔细阅读，尽量理解。有的患者在转院治疗时，需携带患者的出院记录或转院记录到新的接诊医院，因为其中记录了患者在前面医院住院治疗的主要信息，可为患者的进一步诊断和治疗提供帮助。因此，医师在为患者书写出院记录(包括死亡记录）时，一定要仔细、认真、严谨，避免不必要的失误和遗漏以及因此导致的严重后果。出院记录包括一般项目、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等方面的内容，下面根据笔者的工作经验就书写出院记录时的几个注意事项进行说明，以供探讨。

1 书写用笔

出院记录(包括死亡记录）是需要复写的医疗文书，根据《病历书写基本规范(试行）》中第四条的规定，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。但根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定住院病历保存期不得少于30年，由于圆珠笔书写的字不利于长久保存，为了保存的需要，建议书写出院记录(包括死亡记录）时使用碳素笔。……