肝病患者输血过程的安全管理

李俊红 王相红 窦亚平

过程管理是ISO 9001∶2000的核心理念之一，它以过程为管理对象，系统地应用过程方法对各种过程进行识别管理，使组织的各个过程相互协调和兼容，从而实现组织的质量方针和质量目标，它侧重于通过过程控制来预防非预期结果的出现［1］。输血面临着诸多不安全因素，如传播疾病、血型错误致溶血、免疫反应(输血反应)等，而护士是输血治疗过程中最后、最直接的一个环节。如何提高输血安全，规避输血风险和输血纠纷，是临床护士关注的重要问题。我院肝病中心针对肝病患者输血特点，实施输血过程的管理控制，无1例输血纠纷发生，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

2008年12月至2010年12月，我中心为肝硬化、病毒性肝炎、上消化道出血、肝性脑病患者输血696例次，其中男508例次，女188例次，平均年龄60岁。共输注血浆113 600 ml，红细胞78 U，冷沉淀5 U，血小板24 U，从输血申请、采集血标本、取血到输血、输血后各个环节，采取各过程的严格管理，严格执行输血技术规范。696例次发生输血反应21例次(3．02%)，未发生1例溶血性输血反应，无1例输血纠纷，保证了输血安全。

2 输血过程的管理控制措施

2．1 输血前 临床肝病输血以血浆为主，且多次输注。但输注新鲜冰冻血浆易发生过敏反应，而且与输血次数密切相关［2，3］。所以护士在输血前应充分评估患者资料(如输血史、过敏史、妊娠史、心理状态、病情等)，了解输血目的、输注的血液类型，进行风险评估，有计划的安排输血治疗的时间和顺序，尤其对于多次输注血浆有过敏史的患者，一定提醒医生。肝病患者多为病毒性肝炎患者，没有对输血引起传染病的顾虑，如乙型肝炎、丙型肝炎等，但是并不完全了解其他可能传播的疾病，如梅毒、艾滋病、淋病、寄生虫病、阮病毒、EB病毒等。护士应根据患者及家属的心理状态，进行必要的输血前心理护理，既要解释输血的必要性，又要说明可能存在的各种风险如传播疾病、输血反应等，使其能正确对待输血治疗，解除思想顾虑和盲目乐观，积极配合治疗。护士要查看是否签署输血知情同意书。

2．2 采血 输血失误10%在于医生处方和护士采样，51%在血样收集和管理［4］。输注红细胞和血小板，每次均采血行交叉配血试验。首次输血患者，必需有丙氨酸氨基转移酶、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体等情况，除采取血型、交叉配血标本外，还需另留取1管血清标本以查验。护士应先检查输血申请单填写是否完整、规范，准备EDTAK抗凝的真空采血管1个和血清真空管1个，携带至患者床旁，按照静脉采血操作规程规范采集血标本(禁忌在输液侧肢体采血，以保证标本质量)，采血完毕，在血标本真空试管上准确黏贴与患者信息相对应的标签(输血申请单下端附联)。不可同时采集2例以上患者的交叉配血标本，以免混淆。记录采血时间，在输血申请单上“抽血人”处签名，由有执业资格的临床护士将标本尽快送血库，禁止实习、轮转、进修护士送血标本。对于多次住院的老患者，不是每次输血都有血型报告单，医师常直接医嘱输注“同型血浆，此时护士一定把关，由医生明确血型后再执行医嘱，避免差错和纠纷。有时由于血源紧张或特殊血型，血库不能当日满足临床用血需求，为减少无效取消医嘱，先下“交叉配血”、“约某型血液成分(如血浆、血小板等)”医嘱，待确认取回血液后再下静点血液的医嘱。

2．3 取血 护士接到取血通知尽快到血库取血，与血库工作人员共同核对血库的登记、交叉配血单、血袋标签等内容，并仔细检查血液质量，确认无误后签名并登记取血时间，用专用血液运送盒取回血液。对有疑问的血液如脂血等，应向血库人员和临床医师提醒，双方沟通后根据患者情况决定是否使用。如为血小板或冷沉淀，在途中应给予轻轻摇动，使血小板和凝血因子悬起，避免凝集;如红细胞成分，则避免剧烈震动，防止红细胞破坏溶血。病房护士同时做好准备，用标准的输血器建立静脉液路、0．9%氯化钠溶液冲管，遵医嘱输血前给予预防用药等，肝病患者多数存在肝性骨病(HBD)［5］，血钙水平较低，而且由于血液成分在制备中均含有抗凝剂枸橼酸盐，患者肝功能减退，代谢枸橼酸盐的能力下降，大量输血容易引起枸橼酸盐中毒或低钙血症，所以我们给予葡萄糖酸钙来作为预防用药，应注意一定保证针头在血管内，避免外渗，同时注意静脉滴注速度。

2．4 输血及输血过程管理 取回血液后，应尽快输注，如为冷藏库血则应待其自然升温至20℃。输血前测量生命体征，并由2名医护人员在患者床前严格、认真履行“三查八对”程序，即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好;对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。床边核对环节失败，占所有输血操作程序错误的25%［4］，应引起重视。尤其要向患者或家属进一步询问、证实血型，确认无误后方可输血，并将血袋上的标签揭下黏贴于输血申请单背面，在执行医嘱单上双签字，记录核对和输血护士的姓名及输注时间，以备查验。

在输血过程中要多巡视、勤观察，患者身旁不得离开陪人或护士，严密注意有无皮疹、血尿、寒颤、瘙痒、胸闷等不适，重视患者主诉。连续输注血液时，输血器应至少每12小时更换1次(或每输2U血液更换1次)，以防止细菌生长。输血过程中还要注意输注速度:浓缩红细胞输注时间最长≤4 h;血小板输注及凝血因子、凝血酶原复合物输注速度以患者能耐受的最快速度为宜，一般＞80～100滴/min;新鲜血浆的输注速度不超过5～10 ml/min，融化后的血浆在4 h内输注完毕［6］。当发现输血速度减慢或未按时输完时，应查找原因，检查穿刺局部是否正常，适当调整针头的位置，如为浓缩红细胞，可轻轻转动血袋使细胞悬起或用0．9%氯化钠溶液冲洗输血管道，并将输液架适当抬高，禁忌用力挤压血袋造成人为溶血。

2．5 输血后 输血后护士对患者的关心和询问同样非常重要，要观察患者精神状态，测量生命体征，注意相关化验指标的回报，了解输血后的效果，并给患者鼓励，提高治疗护理的依从性，增强战胜疾病的信心。血液顺利输毕后，将输血申请单再次核对后加入住院病历保存，并记录护理记录，血袋及时送回血库低温保存24 h。登记输血记录本，内容包括患者姓名、住院号、血型、输血成分、量、输血日期、开始及结束时间、有无不良反应、执行者签名、回收血袋者签名和日期。

2．6 几种特殊情况下的输血安全管理 (1)血源紧张，患者或家属自行找血，一定按照正常途径取血，本院血库从血站取血入库登记，并由护士从本院血库中取回后方可输入，切勿输入患者自行拿来的血液。(2)输入过程中出现过敏或其他原因导致血液剩余，剩余血液不可自行处理，送回血库按照有关规定处理。(3)血液制备过程中导致无菌异物，如瓶盖、胶塞等，要相关人员确认并签字，且向患者说明，同意方可输入，否则护士拒绝输入此血液，避免纠纷隐患。(4)血液取回后必须在医院内输入、观察，输入完毕24 h内将空血袋送回血库并登记，任何情况都不允许患者将血带出院外。

输血作为一种重要的医疗救治手段，具有其他任何药物不可替代的疗效，然而，输血达不到“零风险”［7］，针对肝病患者输血特点，护士不仅要严格执行输血技术规范和护理操作规程，还要掌握相关法律法规，增强法律、证据意识，同时加强输血知识学习，严格把关，注重输血全过程的各环节控制及患者的心理护理，以提高输血安全，减少输血并发症及纠纷的发生，最大限度发挥输血治疗的作用。

1 杨华，王秀花，刘永红．过程管理在护理中的应用．职业与健康，2005，12:2079-2080．

2 李燕琼．135例输血反应临床分析．航空航天医药，2010，21:964-965．

3 陈江，代琼，罗立．11407例输血反应调查分析．中国输血杂志，2009，22:227-228

4 魏小斌．输血人为误差和输血安全．中国输血杂志，2005，18:251-53．

5 陈自平，刘倩，王文奇，等．肝炎后肝硬化患者血清TN F2A BGP及尿Crosslaps变化与骨代谢的关系．山东医药，2005，45:1-3．

6 崔秀春，韩淑云．成份输血的护理．中国误诊学杂志，2009，9:4849-4850．

7 李爱琴．护士在预防输血纠纷中应重视的问题．中华护理杂志，2004，39:206-207．