微创内镜治疗孤立肾结石致急性肾功能不全(附12例报道)

李 昱,梁栋丽,杨文增,安 丰,张彦桥,马 涛,郭景阳

(1.河北大学附属医院泌尿外科,河北保定,050228;2.河北大学医院,河北保定,050228)

2006年～2010年本院收治孤立肾上尿路结石致急性肾功能不全患者共12例,应用微通道经皮肾镜及输尿管镜取石术,效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例,左肾缺如7例,右肾缺如5例;年龄45～70岁,平均 57岁;男性8例,女性4例;结石位于肾盂输尿管开口部位4例,位于输尿管者8例,其中5例在输尿管中下段,3例位于输尿管上段,没有位于肾盂、肾盏部位病例,患者入院时表现为急性肾功能不全、泌尿系感染症状,其中有发热症状者5例(42%),恶心、呕吐、厌食症状者7例(59%),肌酐 133～200 μ mol/L者 9例(75%),肌酐200 μ mol/以上者3例(25%),已于外院行体外冲击波碎石者4例,未给予正规治疗者8例,结石直径1.3～2.5 cm,平均2 cm;其中阴性结石2例,阳性结石10例;结石病史<10 d者8例,超过1个月者4例。

1.2 围术期准备

患者入院后行血、尿、凝血等常规检查,所有患者入院后均给予急诊逆行输尿管支架管(双J管)置入,如结石梗阻导致输尿管支架管置入困难者,行急诊肾穿刺造瘘引流尿液以解除梗阻保护肾功能。尿中炎症明显者行细菌培养及药敏试验,选用敏感抗生素控制炎症,行肾输尿管CT成像明确结石部位、大小、肾积水等情况,行静脉肾盂造影明确肾排泄功能、肾盂积水情况或有无泌尿系统其他梗阻存在如肾盂输尿管连接部狭窄、外来压迫等,逆行置管或肾穿刺造瘘后给予敏感抗生素、营养支持、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调等处理,待肾功能改善后再行手术治疗。

1.3 手术方法

根据结石位置及结石大小选用不同的治疗方式:位于输尿管上段或肾盂出口处的较大结石,应用标准通道经皮肾镜超声碎石术;结石位于输尿管上段但较小者,应用微通道经皮肾镜取石术,患者首先取截石位,通过输尿管镜将输尿管导管插入患侧,退出输尿管镜留置尿管并将输尿管导管固定于尿管上,再改俯卧位、输尿管导管连接加压冲水装置以促成人工肾积水,肋下垫一小枕以将肾脏托起使其更加接近于体表,重新消毒、铺无菌巾后在超声的引导下将穿刺针穿刺到目标肾中盏,拔出针芯、有尿液流出后,插入专用导丝,尖刀切开皮肤、依次扩张针道直至F16同时置入薄皮鞘,如结石较小,则应用输尿管镜及气压弹道碎石机进行碎石操作,如结石较大,则倒换金属扩张器直至F24,并置入F24号黑鞘,应用肾镜及超声碎石机碎石,碎石结束后常规留置肾造瘘管、尿管及输尿管支架管。

结石位于输尿管中下段者,应用输尿管镜气压弹道碎石术,患者取截石位,头高脚底位,常规术前应用利尿药,留置橡胶尿管充分引流,减少膀胱内压力及尿液反流的机会,置入输尿管镜,必要时可插入输尿管导管作为引导,发现发现结石后将与输尿管镜相连的冲水系统关闭,以防止冲水系统压力较高而导致的结石上移,碎石完成后留置输尿管支架管及尿管,术后第2天复查尿路平片。

2 结 果

12例患者均手术顺利,手术时间20～40 min,平均30 min;术中出血量少,术后下床时间12～48 h,平均30 h;术后出院时间3～6 d,平均4 d。一次结石完全清除干净者10例(78%),另2例肾盂开口部位结石患者术后复查尿路平片示结石残留,顺原通道2次手术清除残石,术后复查尿路平片示细小结石碎屑,给予保留DJ管1周后复查 ,并拔出“DJ”管 。随访3～6个月,平均4.5个月,其中病史较短的8例患者肾功均恢复正常,病史较长的另外4例均有不同程度的回复,患者一般情况改善好,未出现明显并发症。

3 讨 论

孤立肾患者的肾功能代偿较正常人明显下降,如患上尿路结石合并梗阻,肾功能不全出现机会较大,另外,结石梗阻及肾功能不全时机体的抵抗力降低,很容易导致泌尿系感染,感染后输尿管局部可出现炎性充血、水肿,进一步导致梗阻症状的加重,本组病例中有2例患者在发热等全身症状后出现肾功能不全症状,如恶性、呕吐、厌食等症状。

本组病例中老年患者较多,仅1例为45岁中年男性,患者诉“感冒”后出现发热等症状,于当地医院应用抗生素输液治疗未见明显好转,因老年患者反应性较低、对于疼痛的刺激不敏感,因此局部症状如腰痛、肾区的叩击痛等症状、体征可能不明显,因此容易误诊,关键是临床工作中要提高对本病的认识,老年患者出现发热、厌食、少尿等症状时应及时查血常规、尿常规及尿路平片,以明确诊断,对于部分患者,行肾输尿管的CT检查是必要的,因部分患者为阴性结石,CT不但可以显示造成梗阻的较小结石、同时也可以对患侧肾输尿管有无畸形、肾积水等程度作出明确的判断。

孤立肾上尿路结石致急性肾功能不全时的早期诊治至关重要,因肾损伤早期及时给予解除梗阻、积极改善肾功能等治疗可使89%的患者肾功能恢复[1]。在肾功能不全及泌尿系存在感染阶段给予较大的手术治疗是不明智的选择[2],因在此期间肾脏的血运丰富、皮质较脆,易导致出血等并发症,另外亦影响患者术后恢复。及时给予膀胱镜下逆行患侧输尿管支架管置入,该治疗具有以下优点:①膀胱镜可以在局部粘膜麻醉下操作、手术时间短、对机体的影响较小;②可以及时解除梗阻,以最短时间保护肾功能;③不增加肾盂内压力、对肾功能影响小、不影响肾盂内炎性尿液的播散,减少全身扩散的机会;④插管成功后可以取肾盂尿做细菌培养及药敏试验,文献报道[3]存在泌尿系感染时尿常规与肾盂尿的细菌培养并不一致,可以为临床选择敏感抗生素提供证据。但是部分患者因结石梗阻而逆行置管失败,此时应急诊行肾穿刺造瘘。

一侧肾缺如后,健侧肾会代偿,导致皮质增厚及血运的增加,开放性手术风险较大,故孤立肾的上尿路结石多选择体外冲击波碎石和微创手术取石,体外冲击波碎石易于形成石街,堵塞输尿管导致肾功能损害加重,且体外冲击波碎石对肾实质及输尿管有损伤,国内已有体外冲击波碎石导致急性肾衰的报道[4],因此,体外冲击波碎石应用较为局限,碎石次数不宜超过3次[5]。

孤立肾上尿路结石的微创治疗具有较好的疗效,本组12例患者均1次手术成功,未见明显并发症,患者住院时间短、恢复快,有资料报道[6]:对于年龄较大患者,PCNL仍是较好的方法,碎石率达70%以上,本组应用微创治疗孤立肾上尿路结石,1次碎石率与文献报道相近。

综上所述,作者有如下体会:①穿刺点的选择:一般选择第11肋下腋后线进针穿刺肾盏后组的中、上盏,选择中盏的优点是:选择肾中、上盏可以兼顾输尿管上端的结石,而不需要将工作鞘做大范围的活动,从而降低肾实质在取石过程中发生撕裂伤的机率;根据肾脏的血液供应特点,穿刺肾中盏时穿刺针与进出肾的血管平行,损伤血管出血的并发证相对较小,穿刺部位选择的原则为:距离肾脏最近并能兼顾各盏及肾盂输尿管连接部位[7]。②建立通道:如结石体积不是太大,不应建立较大的通道,有资料报道,孤立肾的微创手术术后肾表面瘢痕不应大于肾表面体积的1%[8],故作者多习惯应用微通道(F16)碎石,碎石时注意应在结石外周逐渐击碎,然后用钳子夹出,不应追求结石过碎,以防止冲入输尿管造成结石的残留,另外敲击结石的次数减少,也可以尽量保护肾脏,如结石体积较大,则应选择标准通道碎石(F24),因超声碎石效率高,手术时间短、超声在碎石的同时能够将结石同步吸出,可以保证肾盂内负压,对保护患者肾功能有利。③无论是经皮肾镜碎石还是通过输尿管镜碎石,术中冲洗液的压力都不应较大,因冲洗液压力较大后会引起肾盂内高压,从而导致炎症扩散或肾功能损伤加剧[9]。④术后输尿管支架管应根据患者具体情况放置时间适当延长,减少结石碎屑排泄过程中堵塞输尿管的机会。

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