临床药学监护的回顾与分析

北京大学第三医院（100191）易湛苗 刘芳 翟所迪

药学监护（Pharmaceutical care）这一概念最初由Mikeal在1975年发表的文章中提出，目前已受到世界各国的重视。药学监护的主要精神为：临床药师应与医师、护士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的疗效，解决与用药相关的问题。近年来，由于临床药学工作在各医院的蓬勃开展，临床药师在病房开展药学监护的工作也越来越普遍。本文通过分析及总结临床药师参与药学监护的几个典型病例，旨在探讨临床药师开展药学监护对临床不合理用药的作用。

1 监测不良反应，保障用药安全

1.1 典型病例1 患者，男性，52岁，因“左侧肢体麻木无力3天”入院，诊断为“脑梗死”。于2010年4月20日入院查肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）15 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）13 U/L，均正常。于4月21日开始使用阿托伐汀钙40mg降血脂、稳定动脉斑块。于4月23日复查肝功能：ALT 27 U/L，AST 15 U/L，亦正常。4月30日肝功能开始出现异常：ALT 58 U/L，升高；AST 27 U/L，但未停药，继续观察。5月2日查肝功能：ALT 144 U/L升高。

临床药师建议：患者ALT水平在用药后持续升高，目前已升高至正常值的3倍以上。根据药物性肝损害因果关系评价表（RUCAM），阿托伐他汀钙评分为9分，判断为极有可能与患者肝功能异常有关。且患者目前用药剂量为40mg，qd，高于常用剂量，建议医师停药或减少药物剂量。医师接受建议，于2010年5月6日停用阿托伐汀钙。5月11日患者复查肝功能：ATL 48 U/L，升高；AST 17 U/L。5月14日再次复查：ATL 44 U/L，升高；AST 17 U/L，ALT水平已逐渐下降，接近正常值。

1.2 典型病例2 患者，男性，52岁，因“头痛7天，加重伴有发热，意识欠清5天”入院，诊断为“病毒性脑炎”。……