汪逢春治关格医案二则赏析

赵 艳，孙晓光，彭建中

（北京中医药大学中医各家学说教研室，北京 100029）

关格是以小便不通与呕吐并见为主要表现的疾病，小便不通为关，呕吐不止为格。关格多由其他疾病发展而成，与感受外邪、劳倦内伤、饮食不节、情志过极或久病不愈等有关，以浊邪壅滞三焦、气化功能不得升降为主要病机改变。历代医家对于关格的认识不完全相同，有的医家认为关格多指小便不通与呕吐不止并见，如《医学心悟》称：“更有小便不通，因而吐食者，名曰关格。”［1］此外，亦有指大小便不通者，如《诸病源候论·关格大小便不通候》曰：“关格者，大小便不通也。大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。”［2］另有医家认为，关格一病在上则呕吐，下则大小便秘结，如赵献可《医贯》指出：“关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐。饮之以药，热药入口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得入也。”［3］京城四大名医之一汪逢春先生治疗关格以调畅气机为重点，多使用旋覆花、代赭石、苏子、陈皮、鲜枇杷叶、鲜橘子皮、柿蒂等药物对气机之升降进行调和，常获佳效。兹举二例，以示其学术思想。

1 医案

医案1：田左，61岁，丞相胡同。初诊：12月19日。呃逆昼夜不止，甚则气逆上冲欲厥，舌苔黄厚，口味甚重，左脉弦滑有力，右部细弦而涩。高年禀质素健，饮食失调，冲气上逆，拟以镇逆安中。

旋覆花二钱（布包），顶头赭石一两（先煎），家苏子霜钱五，莱菔子二钱，公丁香两枝，老刀豆子三钱，姜竹茹三钱，鲜煨姜七分，生敲瓦楞壳一两（先煎），怀牛膝三钱，生熟谷麦芽各三钱，赤苓皮四钱，建泻三钱，冬瓜子一两，陈廪米一两（布包），柿蒂一钱。

二诊：12月20日。呃逆虽止，右寸关脉滑数且急，胃络未安，舌苔白腻质绛，大便未通，病虽见效，再以镇逆安络，宜乎闭目凝神，安心静摄。

旋覆花三钱（布包），苏子霜钱五，顶头赭石一两（先煎），鲜枇杷叶三钱，北秫米一两（二药布包），法制半夏二钱，生敲瓦楞壳一两（先煎），老刀豆子三钱，姜炒竹茹三钱，公丁香两枝，冬瓜子一两，怀牛膝三钱，焦麦谷芽各三钱，赤苓四钱，建泻三钱。

上上小川连二分，淡干姜二分，二味同研细末，以小胶管装，匀两次药送下。

三诊：12月21日。呃逆止而复发，气冲上升，犯及左耳后，咽关皆痛，舌苔白腻而滑，质绛，左边花剥，左脉细滑而涩，右部滑数且动。病已旬日，呃甚胃阴重伤，意中事也，而冲气挟虚火上升亦难免之事，姑再以镇逆安胃兼顾中焦之阴，防增口糜，宜乎静坐勿动。

旋覆花二钱（布包），顶头赭石一两（先煎），苏子霜钱五，姜竹茹三钱，鲜橘子皮三钱（去白），生熟赤芍二钱，枳壳一钱（二药同炒），鲜枇杷叶三钱（布包），老刀豆子三钱，全瓜蒌五钱，苦杏仁三钱（去皮尖），朱茯神四钱，赤苓皮四钱，建泻片三钱，冬瓜子一两。

鲜金斛露四两，匀两次冲入药内；陈廪米一两，煎汤代水。

四诊：12月22日。呃逆间作，冲气未动，左脉细濡且滑，较前昨两日为缓，右弦滑有力，动作则呃即发作，明日丑刻冬至，拟以镇逆生津，安和胃气，千万休养少劳，至嘱至嘱。

旋覆花二钱（布包），代赭石一两（先煎），川贝母三钱（去心），鲜枇杷叶三钱（布包），苏子霜钱五，苦杏仁三钱（去皮尖），全瓜蒌五钱，怀牛膝三钱，生敲瓦楞壳一两（先煎），冬瓜子一两，老刀豆子三钱，朱茯神四钱，鲜橘子皮三钱（去白），柿蒂一钱，姜竹茹三钱。

陈廪米一两，煎汤代水；鲜鲜金斛露四两，匀两次冲入药内。

五诊：12月23日。呃逆偶作，其势甚微，冲气未动，冬至安然而过，可喜可慰，左脉细弦而濡，右寸关仍滑，舌苔黄质绛，咳嗽有痰，大便未通，病似见效，拟再以镇逆安和、生津化痰，仍须安卧少劳。

旋覆花二钱（布包），顶头赭石一两（先煎），苏子霜钱五，川贝母二钱（去心），老刀豆子三钱，姜竹茹三钱，鲜橘子皮三钱（去白），朱茯神四钱，全瓜蒌五钱，新会皮钱五，生熟谷麦芽各三钱，仙露半夏二钱，冬瓜子一两，柿蒂一钱，小川连七分，苦杏仁三钱（去皮尖），赤苓皮四钱，建泻三钱。

陈廪米二两，煎汤代水；鲜金斛露四两，匀两次冲入药内。

六诊：12月25日。昨宵得寐安而小逸，顷间起坐略见气促，呃逆未作，舌绛有裂纹，口干不思饮，大便未通，左寸关脉细弦而滑，右寸关弦滑。气分因冲呃而伤，胃阴不复，拟再以灵枢法加味，佐以生津救液之味。

旋覆花二钱（布包），北秫米一两（布包），顶头赭石一两（先煎），苏子霜钱五，鲜枇杷叶三钱（布包），仙露半夏三钱，老刀豆子三钱，生敲瓦楞壳一两（先煎），全瓜蒌五钱，姜竹茹三钱，苦杏仁三钱（去皮尖），生熟谷麦芽各三钱，怀牛膝三钱，朱茯神四钱，建泻片三钱，柿蒂一两，冬瓜子一两，炙陈皮钱五，萸川连七分，鲜橘子皮三钱（去净白），鲜梨一个（连皮去核切片）。

鲜金斛露四两，匀两次冲入；陈廪米二两，煎汤代水。

七诊：12月27日。两脉已平，呃逆冲气皆未发作，大便欲解不得，昨宵夜寐不安，舌上垢苔已化，质绛，口黏，正式之苔未见，乃胃阴尚未全复，拟再以前法加减，仍须休养安静自摄，饮食宜慎，不可动气，至嘱千万。

旋覆花二钱，北秫米一两（二药布包），顶头赭石一两（先煎），苏子霜钱五，全瓜蒌五钱，法炙陈皮钱五，仙露半夏二钱，萸川连七分（二药同炒），鲜枇杷叶三钱（布包），老刀豆子三钱，生海蛤壳一两，生敲瓦楞壳一两（二味打，先煎），鲜橘子皮三钱（去白），姜竹茹三钱，朱茯神四钱，怀牛膝三钱，白蒺藜三钱（去刺），生熟谷麦芽各三钱，柿蒂一钱

鲜金斛露四两，匀两次冲入药内；陈廪米二两，煎汤代水。

八诊：12月29日。更衣两次，先干后泻，畅而且多，舌苔薄白质绛，两脉如常和缓，可喜，胃纳不和味，呃逆最伤胃阴，拟以甘和运中，希图渐渐康复也。

香砂养胃丸五钱，鲜枇杷叶三钱，北秫米一两（三味同布包），仙露半夏二钱，萸川连七分（二药同炒），法制陈皮钱五，老刀豆子三钱，料豆衣三钱，粉丹皮钱五（姜炒），怀牛膝三钱，姜竹茹二钱，生熟谷麦芽各三钱，连皮苓四钱。

陈廪米二两，布包，煎汤代水。

医案2：钱左，七十二岁。初诊：4月25日。面部浮肿胀痛，气逆作呃，两足清冷，舌苔浮黄，左脉细弦，右弦滑。老年中气已衰，阳明不和，拟以镇逆安中，防增泄泻溲闭。

旋覆花二钱，鲜枇杷叶三钱，代赭石一两（三味同包），姜竹茹二钱，刀豆子三钱，公丁香两枝，柿蒂一钱，淡附片钱五（盐水炒），淡吴萸钱五，川连七分（二药同炒），怀牛膝三钱，苏子霜钱五。

陈廪米五钱，煎汤代水。

二诊：4月27日。药后呃逆渐止，面浮不消，两足清冷且肿，两脉细弦滑。高年中气衰而阳明失和，再以昨法加减，病甚重，幸勿轻视。

旋覆花二钱，鲜枇杷叶三钱，顶头赭石一两（三味同包），姜竹茹三钱，淡附片一钱，淡吴萸钱五，川连七分（二药同炒），公丁香两枝，刀豆子三钱，柿蒂二钱，淡干姜七分，生瓦楞壳一两（先煎），赤苓皮四钱，苏子霜钱五，焦薏米五钱。

陈廪米五钱，鲜苹果一枚，连皮去核，二味煎汤代水。

三诊：4月29日。呃逆，日晡而作，势已大减，两足清冷渐温，左部面部浮肿较消，两脉渐平，病已向愈，拟再以镇逆和中。

旋覆花二钱，鲜枇杷叶三钱，代赭石一两（三味同包），淡吴萸钱五，川连七分（二药同炒），淡附片二钱（盐水炒），淡干姜一钱，柿蒂二钱，刀豆子三钱，公丁香两枝，焦薏米四钱，赤苓皮四钱，生瓦楞壳一两（先煎）。

陈廪米一两，炒焦，鲜苹果一枚，连皮去核切片，二味煎汤代水。

2 体会

医案1关格，始以呃逆上冲而渐见大便不通，正如费伯雄《医醇賸义·关格》所言：“始则气机不利，喉下作梗；继则胃气反逆，食入作吐；后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。”［4］

初诊治以镇逆安中，方以旋覆花下气涤痰，代赭石、瓦楞子重镇降逆；丁香、刀豆辛温，理中气之塞，竹茹、柿蒂苦寒，疗下焦之呃逆；苏子、莱菔子下气润肠；牛膝、冬瓜子、苓皮、泽泻降气利水，冬瓜子又可醒脾润肠；陈廪米调肠胃、利水道，与谷麦芽相合开发胃气。二诊呃逆止，然右寸关脉滑数且急，故去莱菔子、冬瓜子、柿蒂，加半夏、秫米祛痰降逆，和胃，调阴阳；杷叶苦寒降逆止呕；川连、淡干姜清胃和胃止呕。三诊胃阴重伤，并有虚火上升之势，故加入鲜金斛露，其性轻清和缓，有从容分解之妙，故能退火、养阴、除烦、清肺下气。后又治以镇逆生津安胃之法，至八诊患者更衣两次，舌脉如常，故以香砂养胃丸等善后。汪老在诊治过程中，使用了旋覆花、代赭石、苏子、陈皮、鲜枇杷叶、鲜橘子皮、柿蒂等药物，可见其以调畅气机作为治疗关格之大法。

医案2患者年老脾肾虚衰，湿浊内阻，气逆作呃，肢体浮肿，若病情发展易见尿少尿闭，大便溏薄，甚则头痛烦躁、嗜睡或抽搐昏迷，故汪老以镇逆安中为治，并以淡附片、淡吴萸、淡干姜温补脾肾。二诊后加入鲜苹果一枚，连皮去核切片与陈廪米煎汤代水，更具益脾开胃之功，足见汪老用药之巧妙。

［1］清·程国彭.医学心悟［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1998：169.

［2］隋·巢元方.诸病源候论［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1955：79.

［3］明·赵献可.医贯［M］.北京：人民卫生出版社，2005：105.

［4］清·费伯雄.医醇賸义［M］.北京：人民卫生出版社，2006：73.