腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用

魏 东，蔡 建，赵 艇，张 辉，张剑锋，张长山

为了探讨经腹腔镜下全直肠系膜切除（TME）基础上采用内括约肌切除保肛术治疗低位直肠癌的可行性，2007-04以来对36例低位直肠癌进行腹腔镜内括约肌切除保肛手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007-04～2008-06在150中心医院行直肠癌根治并腹腔镜内括约肌切除（ISR）保肛手术36例，其中男21例，女15例；年龄34～81岁，平均59.7岁；肿瘤距肛门2.5～5.0 cm，Dukes分期A～C期，肿瘤直径≤3 cm，病理类型均为腺癌。全组术前胸部X线、B超、CT检查未发现远处转移，盆腔MRI显示肿瘤未侵犯括约肌。

1.2 手术适应证 低位直肠癌内括约肌切除术（ISR）适应证：肿瘤下缘距肛门2.0～5.0 cm，术前MRI确定肿瘤浸润局限于直肠壁内或内括约肌内；组织学分级为高～中分化腺癌。

1.3 手术方法 腹部手术：术前准备同常规开腹术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位，在脐环上2 cm切口，穿刺建立气腹，气压达10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 Trocar。 进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于两侧髂前上棘连线中点右侧中外1/3处，置入12 mm，左侧相同位置置入5 mmTrocar，脐下3 cm两侧腹直肌分别置入5 mmTrocar。将乙状结肠牵向左上方，于骶前水平右侧输尿管内侧处用超声刀剪开右系膜根部浆膜，沿腹主动脉向上解剖，直达肠系膜下动脉根部。游离乙状结肠系膜，找到盆腔脏层和壁层两层之间疏松结缔组织并在此间隙中进行分离，显露左侧下腹下神经、左侧输尿管和左侧生殖血管，并加以保护。在肠系膜下动脉根部解剖清扫系膜下血管周围脂肪淋巴组织。进一步显露出肠系膜下血管和腹主动脉，用Hem-o-lok结扎离断肠系膜下血管，以及肠系膜下血管分出数支乙状结肠分支和直肠上动脉。……