单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤术后并发症的发生原因及与预防措施

马英花

(聊城市脑科医院，山东聊城252000)

垂体瘤是颅内常见的肿瘤，可引起多种内分泌症状及多脏器、器官损害。2010年5月～2011年4月，我们共对39例垂体腺瘤患者行单鼻孔经蝶入路手术，其中19例术后出现不同类型并发症。现分析并发症发生原因并提出预防对策。

临床资料:本组39例垂体腺瘤患者，男23例，女16例;年龄17～72岁，平均35.6岁;病程6 d～20 a，平均4.6 a。术前均行头部MRI平扫及CT蝶窦薄层冠状位扫描检查，并行视力、视野及三碘甲状腺原氨酸(T3)、促甲状腺激素(TSH)检查;内分泌分型为泌乳素型(PRL)15例(51.72%)，无功能型10例(25.64%)，生长激素型(GH)10例(25.64%)，其他类型3例(7.69%)。手术方法:均在插管全麻下行单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术，患者取仰卧位，头后仰，低于水平面15°～30°，自一侧鼻孔至骨性鼻中隔前方切开鼻黏膜，分离黏膜与软骨和蝶窦前下壁骨质，解剖显露蝶窦开口，打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜，确定鞍底，于鞍底中部或稍偏于肿瘤侧打开鞍底，切开鞍底硬膜，探见肿瘤后以吸引器及刮圈切除肿瘤，保护垂体组织、鞍隔及周围正常结构，封闭鞍底，鼻腔堵塞油纱条压迫蝶窦前壁处鼻黏膜，6～72 h拔除。结果:术后19例出现并发症，其中尿崩症状10例，8例5～7 d出院时自行恢复(为术后一过性)，2例经口服弥凝3个月后复查正常;垂体功能不足4例，主要为皮质醇激素低下，予以相应激素替代治疗1个月左右恢复;外展神经麻痹3例，均未行特殊处理，3～6个月自行恢复正常;脑脊液鼻漏1例，经采取足高头低卧床位、腰大池置引流管引流7～14 d后痊愈;视力减退1例，2～24 h复查CT、手术探查鞍内未见明显血肿，去除部分填塞于鞍内明胶海绵后视力好转。

并发症发生原因及与预防措施:①尿崩:为单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤最常见的并发症，国内报道发生率为4.7%～60.0%，多为一过性。原因主要为手术损伤垂体后叶或垂体柄受牵拉、挤压，亦有可能为手术破坏上述部位的血液供应而导致垂体后叶素分泌异常引起。出现尿崩时可予垂体后叶素，严格记录出入量、监测电解质，适量补充水与电解质。预防措施为掌握娴熟显微外科操作技术，解剖分离时仔细辨别肿瘤与正常组织，操作要轻柔。②垂体功能不足:多因手术损伤腺垂体所致，多为可逆性，术中切除正常垂体过多时则可能导致长期垂体功能低下。处理措施主要为应用相应激素替代治疗。预防措施为术中正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织，避免过度牵拉与挤压垂体组织;术前、术后常规检查垂体激素及甲状腺功能，并及时予相应替代激素治疗(甲状腺功能低下者多伴有皮质激素低下，宜同时予以补充)。③脑脊液鼻漏:原因多为术中鞍隔处理不当，导致鞍隔孔蛛网膜破裂、蛛网膜下腔完整性被破坏;亦有部分为肿瘤本身破坏周围组织结构所致。预防措施为术中积极保护鞍隔蛛网膜，遇到脑脊液漏时积极修补鞍底。④视力减退:本组视力减退者均为术前即有视力障碍的垂体大腺瘤患者，其发生原因主要为鞍内堵塞明胶海绵过多或鞍内出现血肿;有报道认为手术直接损伤视神经、视交叉或损伤上述部位的血供亦可引起视力减退。预防措施:患者术后清醒主观感觉视力减退时及时复查CT并与术前情况对比，如鞍内占位较术前明显增大则宜再行手术减少鞍内堵塞物或清除鞍内血肿，挽救残存视力。⑤外展神经麻痹:较少见，本组3例均发生于侵袭性垂体大腺瘤患者，发生原因可能为术中刮圈刮除侵入到海绵窦内肿瘤时损伤了外展神经，或清除肿瘤时牵拉了组织和包膜侵袭、粘连的外展神经。该并发症一般不需特殊处理，多能在3～6个月恢复。预防措施为正确判断与选择海绵窦内肿瘤切除程度及注意保护正常组织。⑥其他并发症:包括颅内或局部感染、颈内动脉损伤及出血、鼻中隔穿孔及蛛网膜下腔出血等，均较少见或罕见。本组未发生此类并发症。

总之，单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤手术并发症多见，熟悉局部显微解剖、掌握良好的手术技巧、术后严密观察病情可有效降低及预防手术并发症发生。