心脏穿透性损伤的急诊救治

向敏峰,陈卫民,王 奇,韦武利,袁天柱,廖文勇

(广西医科大学第四附属医院,广西柳州 545005)

1998年 1月 ～2010年 12月,我院共收治心脏穿透性损伤47例,手术抢救42例(均抢救成功),3例入院时已死亡,2例在急诊科抢救无效死亡。现结合其临床资料,分析本病的急诊救治方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组47例中,男 45例,女2例;年龄 17～38岁。全部为刀刺伤。伤后 1 h内送至医院者 41例。胸部伤口部位：剑突肋缘下 4例,左后背部3例,左前胸壁 30例,右前胸壁 10例。心脏损伤部位：右心房9例(包括右心耳3例),左心房1例,右心室 26例,左心室 6例,另有5例心包穿透伴心肌不完全性裂伤。合并伤：肺裂伤 26例,肋骨骨折 7例,肋间血管损伤 6例,乳内动脉损伤 1例,膈肌裂伤 3例,腹部刀刺伤3例(其中肝左叶裂伤1例,横结肠损伤1例),头部刀伤3例,四肢刀伤9例。

1.2 急诊救治方法 35例在事发现场建立双静脉通道输液、吸氧,并紧急送往医院;12例伤后自行或由陪人急送至医院,就诊时即建立静脉通道。患者入院后迅速查看受伤部位,认为有急诊手术探查指征,即通知手术室做好术前准备,并迅速抽血化验、定血型及备血。手术抢救的 42例中,34例就诊时速行胸部CT检查,明确有心包积液,直接送往手术室;另 8例因循环不稳定,直接送手术室。患者入手术室后,麻醉师马上进行深静脉穿刺置管,保证快速输血和输液,迅速吸除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,积极进行气管插管麻醉。手术治疗的 42例在非体外循环下修补心脏裂口,采用左胸前外侧切口 32例、右胸前外侧切口 10例。开胸后尽快打开心包,迅速探查并封堵心脏裂口,如心房损伤则以心耳钳或皮钳夹闭裂口。心室裂口一般用 4-0带垫prolene线作间断褥式缝合,缝合应贯穿心室壁全层2/3以上;心房的缝合用4-0 prolene线行连续缝合或荷包缝合;心耳部伤口如不大可直接钳夹后用丝线结扎;冠状动脉旁伤口经血管下方潜行褥式缝合,避免缝扎冠状动脉。

2 结果

本组死亡 5例,其中 3例入院时已死亡,2例在急诊科抢救无效死亡。手术救治的 42例,均在就诊30min内手术,均痊愈出院。其中麻醉诱导时发生心搏骤停 1例,经及时开胸心脏按压复跳,1例术后1个月复查出现心包积液,经心包穿刺、利尿等处理后痊愈。

3 讨论

心脏穿透性损伤来势凶猛、进展快、病死率高。杨建等[1]将本病分为失血性休克型、心脏压塞型、亚临床型及濒死型四种类型。早期死亡者多为失血性休克型和急性心包填塞型。心脏穿透伤在国内以刀伤为主,伤口以左胸多见;因右心室靠前,显露面积大,故心脏穿透伤以右心室最多,本组右心室损伤 26例。一般来说,心脏穿透伤病情危重,不宜进行过多辅助检查,以免延误抢救时机。周耀黄等[2]认为,对心脏穿透伤有诊断价值的只有心脏B超和胸部CT检查。以往认为心包穿刺可同时起到诊断及减轻心脏压塞的作用,但因外伤后心包内往往是血块,穿刺很难抽出血液,起不到应有的作用,反而延误了时间,多数学者已不提倡术前心包穿刺[3],本组均未行心包穿刺。入院后心率、血压相对平稳的患者,应行胸部CT检查,扫描过程如发现心包有积液征象,则可确诊为心脏穿透性损伤。胸部CT检查可同时发现有无肺挫裂伤、肋骨骨折、血气胸,同时也能快速扫描腹部,了解有无腹腔脏器损伤。由心胸外科专科医师陪同检查,如检查过程中发现有心脏穿透性损伤征象,则直接由CT室送手术室,可以简化抢救流程。本组4例心脏压塞型及 4例失血休克型患者,在急诊科就诊时血流动力学极不稳定,直接送手术室开胸探查。我们认为,有以下情况提示有心脏穿透伤的可能：有刀刺伤史且伤口在心脏体表投影区内(上界为锁骨,下界为肋弓、剑突下,两侧为经乳头线[4])或伤道走行朝向心脏体表投影区,临床表现有失血性休克和(或)明显心脏压塞的Beck三联征(休克、颈静脉怒张、心音遥远),经短暂积极抗休克治疗不见好转者。若有上述情况可直接送手术室。

心脏穿透性损伤的患者多数表现为失血性休克或心脏压塞,应建立两条以上输液通道。患者进入手术室后实施中心静脉置管,快速输液,液体应以胶体为主及成分输血,但扩容应适度,以免容量过多加重心包填塞症状。当气管插管及深静脉输液通路建立后,不论患者血压是否回升,均应迅速开胸探查心脏破口并止血。

心脏穿透性损伤手术途径取决于胸部伤口的部位以及可能伤及心脏的部位。由于心脏穿透性损伤患者伤情重,循环不稳定,因此,手术应采取平卧位以减少对血流动力学的影响。有学者[5,6]倾向胸骨正中切口,认为有利于建立体外循环。我们认为正中或后外侧切口开胸费时或需搬动患者,应尽量少选。我们在实践中也发现,术中需转体外循环的情况很少,伤侧前外侧第 4或第 5肋间开胸切口患者摆体位便捷,仅需平卧位在伤侧背部垫枕,具有解剖层次少、开胸时间短、对心脏的暴露较为充分等优点,还可以同时处理其他胸内脏器损伤,有利于切开膈肌或加做剖腹切口探查。术中迅速切开心包解除对心脏的压迫,清除血凝块时可能会引起大出血,应准备快速输血,并保证吸引设备通畅。以手指按压心脏破裂口止血,从指尖方向边缝合边移动按压的手指,一般围绕或跨越手指予置缝线,移开手指同时拉紧缝线后打结。心脏裂口修补后应仔细探查心脏后壁,防止遗漏穿通伤。扪心脏表面有无震颤,如有条件,术中可作食管超声检查,防止遗漏心脏腱索、瓣膜、室间隔损伤。心内止血完毕,心包敞开或仅稀疏缝合,保证术后引流通畅。

总之,心脏穿透性损伤是一种致命性的损伤,及时正确的诊断、迅速开胸行心包减压及心脏修补是患者救治成功的关键。

[1]杨建,石应康,冯锡强,等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治——10738例创伤住院患者回顾研究[J].中华创伤杂志, 2002,18(5)：283-286.

[2]周耀黄,石应康,杨思远,等.58例穿透性心脏损伤的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(5)：358-360.

[3]高劲谋,都定元,李邦春,等.穿透性心脏损伤56例手术救治分析[J].中华外科杂志,2000,38(5)：358-359.

[4]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社,2003：137.

[5]刘永春,黄健辉,韦成信,等.心脏贯通伤31例临床分析[J].广西医学,2007,29(3)：425-426.

[6]刘爱军,李新华,张文凯,等.心脏破裂伤的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(4)：277.