197例同期行心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术患者的体外循环管理

王 春,谷天祥,房 勤,刘 波,毛乃惠,李 卓

(中国医科大学附属第一医院,沈阳 110001)

对心脏瓣膜病变合并冠状动脉病变患者行瓣膜置换或成型术时需同期行冠状动脉搭桥术。此类患者病变复杂,手术时间长,对术中体外循环管理要求高。2002～2010年,我院同期行心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术 197例,手术顺利,效果良好。现将其术中体外循环管理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 197例患者中,男 132例,女65例;年龄 42～79岁。二尖瓣病变合并冠心病 102例,主动脉瓣病变合并冠心病 56例,二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病 44例。术前心脏彩超检查确诊瓣膜病;冠状动脉造影检查确诊合并冠心病,冠状动脉受累单支 81例、双支 65例、三支 51例。

1.2 麻醉方法 以咪唑安定5 mg、异丙酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼10μg/kg或舒芬尼1～2μg /kg、维库溴胺0.1～0.2 mg/kg静注行麻醉诱导。经口气管插管,机械通气。行颈内静脉穿刺,连续监测中心静脉压。术中以芬太尼15～25μg/kg或舒芬尼1～2μg/kg辅以异丙酚静注和间断吸入异氟醚维持麻醉深度;间断静注派库溴胺维持肌松。

1.3 手术方法 阻断升主动脉后,用含血晶体冷停跳液保护心脏。对主动脉瓣病变或主动脉根部灌注心脏停搏不佳者,尽早切开主动脉直接经左、右冠状动脉开口灌注停搏液,对二尖瓣病变者经右房及房间隔途径探查二尖瓣。探查冠状动脉病变情况并选择远端搭桥部位,取下肢大隐静脉近心端先行回旋支(钝缘支)、对角支或右冠状动脉远端端—侧吻合。二尖瓣及主动脉瓣替换者均用 2-0线间断带垫缝合固定人造瓣。左前降支旁路移植的远端吻合在瓣膜替换或成形术后进行。在主动脉阻断下,主动脉壁打孔后 6-0线连续缝合完成静脉桥远心端与主动脉的端—侧吻合。充分排气后开放升主动脉阻断钳,心脏复跳。

1.4 体外循环管理 采用Stockert-SⅢ型和Stockert-SC型人工心肺机,进口膜肺。全身中低温和中度血液稀释,预充液总量为30 ml/kg,加入白蛋白20 g、乌司他丁1万U/kg,选择性应用磷酸肌酸,肝素用量3mg/kg,激活全血凝血时间(ACT)维持在480 s以上。灌注流量50～70ml/kg,灌注压60～80 mmHg。静脉血氧饱和度(SvO2)＞65%。使用零平衡超滤。体外循环停止后以鱼精蛋白中和肝素。

1.5 心肌保护 转流开始即行血液降温,至鼻咽温32℃时阻断升主动脉,通过主动脉根部或左右冠状动脉开口顺行灌注 4%的4∶1含血停搏液(首量10～15 ml/kg,以后每20～30 min或出现心电活动时以5～10 ml/kg灌注),心包腔内放置冰屑。冠状静脉窦逆行灌注：切开右心房,直视下放置逆灌管,连接灌注压力监测系统,灌注压力30 mmHg,灌注流量150～250 ml/min,剂量5～10 m l/kg。冠状动脉桥血管灌注：当桥血管和病变血管远端吻合完毕,将桥灌管和桥血管连接,灌注心肌停搏液,灌注压力40mmHg,灌注流量50～100m l/min,剂量100～500 ml。根据病变情况和手术方式选择相应的灌注方法。

2 结果

本组术中转流平稳,血流动力学稳定,无手术死亡者。行二尖瓣置换 85例,二尖瓣成形 17例,主动脉瓣置换 56例,主动脉瓣联合二尖瓣置换 39例,主动脉瓣置换联合二尖瓣成形 5例;同期共移植旁路血管383支。升主动脉阻断时间(95.2±21.7) min,体外循环时间(143.1±28.6)min。单纯顺灌29例、顺灌联合逆灌 39例、顺灌联合桥灌 113例、顺逆灌联合桥灌 16例。

3 讨论

心脏瓣膜病并发冠心病的患者心肌损害比较严重,心功能差,同期行心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术风险大。在体外循环管理中我们有以下体会。

对于冠状动脉有病变或冠状动脉顺行灌注有困难的患者,顺行灌注不能使心肌停搏液迅速均匀分布到心肌细胞中。相反,逆灌有助于心肌停搏液在心肌内均匀分布和降温,且不受冠状动脉狭窄和栓塞的影响[1]。我们采用主动脉根部灌注使心脏迅速停搏,同时采用冠状静脉窦逆灌,使心脏在有氧环境下停搏,减少心肌细胞的损伤。当桥血管和病变血管远端吻合完毕,桥血管灌注部分含血停跳液不仅可以进行心肌停搏液的灌注,还可以进行桥血管内的排气和检查吻合口是否漏血。严格监测逆灌和桥灌时的灌注压力,使其分别小于30mmHg和40 mmHg,避免冠状静脉窦的损伤和桥血管的撕裂。

我们现在常用的 4∶1冷含血停搏液,主要通过28mol/L的钾离子使心脏迅速停跳,并利用所含血液为缺血心肌提供有氧环境和能量底物。近 80%的患者心脏停搏液中加入磷酸肌酸,其可为心肌细胞提供能量,保护细胞膜减少氧自由基攻击,维护磷脂膜完整性,维持心肌收缩蛋白正常功能,减轻心肌缺血再灌注损伤。含血停跳液的优点：①心脏停跳期间有氧氧化过程得以进行,无氧酵解降至较低程度。②为心脏提供有氧环境,避免心脏停跳前短时间内电机械活动时 ATP的消耗。③含有丰富的葡萄糖、乳酸、游离脂肪酸等底物,可为心肌有氧氧化和无氧酵解提供物质基础。④血液中的胶体缓冲系统及生理水平的电解质有利于维持机体离子的正常分布及酸碱平衡的稳定。⑤红细胞可改善心肌微循环,对消除氧自由基等有害物质有一定作用。⑥容易偿还心脏停跳期间的氧债。⑦可减少大量晶体液的回收[2]。

将平衡超滤和改良超滤结合起来应用,不仅在术中降低了炎性介质的浓度,也可以在体外循环结束后迅速浓缩血液,提高患者的Hct和胶体渗透压,改善肺的通气和换气功能,促进 CO2的排出。应用平衡超滤期间,对药物和血液中的离子浓度影响较大,应及时监测ACT,保证ACT在安全范围,血液中的离子浓度应在生理范围内[3]。

一般在体外循环刚开始时患者血压有所降低,转流后血压低者可以用苯肾上腺素 1～3μg/kg升压;随着体温降低、麻醉变浅,血压升高,这一过程尽可能维持平均动脉压在70～90 mmHg;血压过高时使用血管活性药(佩尔地平)扩张血管或加深麻醉,不宜降低灌注流量。一般控制血糖在11.1 mmol/L以下。

另外,缓慢降温至 32℃阻断升主动脉。主动脉关闭不全者体外循环开始后暂不降温,先放置左心吸引管,防止心脏过胀与冷刺激引起心室纤颤。由于本组患者主动脉阻断时间较长,我们全部采用进口膜肺,还可减少体外循环中栓塞的发生[4];80%的患者应用了乌司他丁,有助于减少体外循环中炎症介质的过度释放;术中中度低温灌注有利于维持细胞膜稳定性及各种酶的功能,减少肺表面活性物质的损伤;高流量灌注可以充分满足机体浅低温代谢的能量需求;维持平均动脉压60 mmHg以上可以促进机体微循环和脑灌注,保证移植血管通畅,并有利于保护肾功能;松开升主动脉时,灌注量要降低至原流量的一半甚至停泵,然后再缓慢恢复灌注,以免动脉壁撕裂或斑块脱落。在开放主动脉前 5m in用温血半钾停跳液灌注 1次,冲洗心肌代谢产物,提供心肌能量,为心脏复跳打下良好的基础[5]。

总之,同期施行心脏瓣膜和冠状动脉搭桥手术,术中良好的心肌保护和合理的体外循环灌注是保证手术成功的关键。

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