子宫动脉栓塞术在中央型前置胎盘中晚期妊娠引产中的应用观察

胡晓燕,李琴芬

(贵阳医学院附属医院,贵阳 550004)

对于妊娠中期胎盘前置状态或妊娠晚期前置胎盘致反复阴道出血需要引产者,临床上采用何种方式终止妊娠以及怎样减少和避免产后出血是产科工作中的一个棘手问题。2010年 1～12月,我院对 7例中央型前置胎盘中晚期妊娠需引产者,采用Seldinger技术进行子宫动脉栓塞术治疗,取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 中央型前置胎盘中晚期妊娠患者7例,年龄 20～36岁;其中初产妇 5例,经产妇 2例(1例为瘢痕子宫);孕25～30周;1例因孕25周发现胎儿畸形要求引产,余 6例引产前均有较多量阴道流血,其中 1例入院时有失血性休克、4例期待治疗无效、1例死胎。B超检查示 7例胎盘完全覆盖子宫内口,提示为完全性中央型前置胎盘。引产前采用Seldinger技术进行子宫动脉栓塞术。

1.2 方法 局麻下取右侧腹股沟股动脉为穿刺点, Seldinger技术完成股动脉置管后,将导管(5F)分别送至两侧髂内动脉造影,明确子宫动脉走向后,分别超选两侧子宫动脉,造影确认无误后用明胶海绵颗粒与适量造影剂混合,在 X线透视下均匀缓慢注入,至造影剂在子宫动脉主干滞留,再次造影明确子宫动脉完全阻塞,拔鞘压迫止血。术后穿刺侧腹股沟处加压包扎,同时肢体制动、平卧24 h。5例于子宫动脉栓塞术当日在 B超引导下采用利凡诺100mg羊膜腔内注药引产;2例在子宫动脉栓塞术后7 h有规律宫缩,未用利凡诺引产。术后 48 h内水化治疗。观察腹痛、阴道出血、胎儿与附属物排出情况及子宫复旧、月经复潮时间。引产后 15 d行 B超检查了解子宫及附件情况。

2 结果

术前有阴道流血者术毕基本停止。5例在子宫动脉栓塞术当日采用利凡诺羊膜腔内注药引产者术后 23～40 h娩出胎儿及附属物,2例在子宫动脉栓塞术后 7 h有规律宫缩而未用利凡诺引产者术后15 h娩出胎儿及附属物。2例因胎盘粘连,行清宫术,均无产后出血。7例引产后 1周左右子宫降至盆腔,恶露量少。6例术后34 d左右恢复月经;1例产后不足 1月,尚在观察中。

4例在子宫动脉栓塞术后 24 h出现发热,体温37.8～38.5℃,2～3 d恢复正常。2例出现下肢酸胀乏力感,20 d左右自然消失。引产后15 d,B超检查示宫腔线清晰,子宫形态正常,子宫动脉血流通畅。

3 讨论

中期妊娠时胎盘约占宫腔面积的一半左右,而足月妊娠时胎盘所占宫腔面积缩小至 1/3～1/4。中期妊娠胎盘前置完全附盖宫颈内口者,可能发生大出血,临床处理比较棘手。本组 7例为完全性中央型前置胎盘,阴道分娩过程中及产后易发生难以控制的大出血。采用子宫动脉栓塞术,术前有阴道流血者术毕基本停止,7例均成功引产,引产时间短,无产后出血。

1979年Brown等首次成功将选择性子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血。近年来,该手术已广泛用于治疗产后出血、宫颈妊娠、子宫肌瘤等,在减少子宫出血方面取得了肯定的效果[1]。我们采用明胶海绵颗粒实施子宫动脉栓塞术并用于中央型前置胎盘中晚期妊娠引产,可使胎盘局部血流减少甚至短时间终止血流,患者阴道出血量显著减少,从而有效控制产前出血,并避免可能发生的产后大出血;胎盘血流阻断、缺血,同时还可致胎儿死亡;子宫血供减少、子宫平滑肌纤维缺血缺氧致收缩加强,可诱发和促进流产。明胶海绵为短效栓塞剂,导入血管后,仅阻塞子宫动脉末梢以上的管腔,而不栓塞毛细血管网[2];还可迅速引起血小板的聚集,形成血栓,约2周后血栓开始逐渐被吸收。阻断的子宫动脉,在栓塞后 10～14 d大多可再通,恢复子宫供血功能。

选择性子宫动脉栓塞术对卵巢功能及正常子宫肌组织有无影响已受到关注。Descargues等[3]对3l例产后出血行子宫动脉栓塞术患者进行 3～6 a随访,发现患者月经及生育功能未受影响。陈春林等[4]研究发现,使用合适的栓塞剂在正常栓塞的情况下,不影响年轻妇女的性激素分泌功能,也不会引起卵巢功能早衰或继发性闭经,选择性动脉栓塞术对卵巢排卵功能的影响是轻微、短暂和可逆的。本组术后未出现闭经情况,有 6例术后 34 d左右恢复月经,1例产后不足 1月,尚在观察中。

本组治疗结果显示,中央型前置胎盘中晚期妊娠引产前应用子宫动脉栓塞术具有以下优点：①止血效果确切：直接栓塞子宫动脉,阻断子宫血流,减少引产出血,伴胎盘植入等问题者亦可避免突发大出血。②促进引产：子宫动脉栓塞导致妊娠子宫收缩,胎盘血流阻断、缺血,胎儿死亡,从而诱发和促进流产。③保留生育功能：避免由于产后出血且止血困难时需切除子宫,丧失生育能力。此外,栓塞血管短期内可再通,恢复子宫生育功能。

[1]Yoursefi S,Czeyda-Pommersheim F,White AM,et al.Repeatuterine artery embolization：indications and technical findings[J].J Vasc Interv Radiol,2006,17(12)：1924-1929.

[2]关铮.微创妇科学[M].北京：人民军医出版社,2004：153-155.

[3]Descargues G,Mauger TF,Tinlot F,et al.Menses,fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage[J].Hum Reprod,2004,19(2)：339.

[4]陈春林,刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志,2004,39(2)：138-141.