丙泊酚-瑞芬太尼或丙泊酚-芬太尼TCI用于门诊乳腺手术麻醉的临床研究

许建丽

(隆回县中医院,湖南 隆回 422200)

丙泊酚靶控输注(TCI)由于其可控性好,过程平稳,苏醒快,少有恶心、呕吐等而在门诊“快通道麻醉”中得到了广泛使用。本研究探讨丙泊酚-瑞芬太尼和丙泊酚-芬太尼TCI麻醉用于门诊乳腺手术麻醉可行性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

选择我院门诊行乳腺肿瘤切除手术患者44例,均为女性,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄22～48岁。所有患者术前均无明显心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病,无高血压病史,无糖尿病等内分泌疾病史,无精神疾病史,无长期用药史。手术时间小于60min,若超出则该例剔除。44例乳腺肿瘤切除术患者,随机分为丙泊酚-瑞芬太尼TCI组(PR组,n=22)和丙泊酚-芬太尼TCI组(PF组,n=22)。

1.2 麻醉方法

患者术前不用药,入室监测基础血压、心率、血氧饱和度及BIS值后,常规予阿托品针0.01mg/kg静脉注射,连接TCI注射泵。设定丙泊酚TCI效应室浓度4.0μ g/mL,达预设值后予瑞芬太尼或芬太尼TCI效应室浓度3ng/mL,待两者血浆靶浓度和效应室靶浓度均达平衡后,观察意识是否消失,如意识消失,则置入喉罩行正压通气。如意识未消失,则每两分钟增加丙泊酚浓度0.5μ g/mL直至意识消失。术中调整药物靶浓度使血压控制在(基础压±20%),心率控制在50～100次/min,BIS值控制在 40～60范围内。所有病例在清醒后拔除喉罩。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前(T1)、两药效应室浓度平衡时(T2)、置入喉罩时(T3)、置入喉罩后2min(T4)、手术开始切皮时(T5)、肿瘤切除时(T6)、呼唤睁眼时(T7)及拔除喉罩时(T8)8个时点的心率(HR)、血压(BP)及BIS值。记录拔除喉罩时间(停丙泊酚至拔除喉罩的时间)、手术时间、离开 PACU时间(Aldrete评分达9分可离开PACU)、术中用药情况及丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼的用量。观察术中是否有浅麻醉反应(体动、呛咳、流泪)。观察患者拔除喉罩后即刻、离开PACU时的意识状态,拔除喉罩后即刻、离开PACU时及术后24h的伤口疼痛程度。意识状态采用OAA/S评分:5分,对正常声音、呼名反应迅速,完全清醒;4分,对正常声音呼名反应迟钝,语速较慢;3分,对仅在大声或反复呼唤后有反应,语言模糊,目光呆滞;2分,对轻推或轻拍有反应,不能辨别言语;1分,对轻推或轻拍无反应,昏睡。伤口疼痛程度采用VRS评分:0级,无痛;1级,轻微疼痛;2级,中度疼痛;3级,非常疼痛;4级,剧痛。术后24h电话随访术后恶心呕吐、术中知晓、头痛、眩晕等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

实验数据以SPSS13.0软件进行统计处理,计量资料以均数±标准差()表示,组内和组间比较采用配对t检验,计数资料比较采用 χ2检验,术后VRS评分采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况

两组患者年龄、体重及手术时间无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 两组患者各时间点血液动力学及BIS值变化

两组患者入室血压、心率及BIS值无显著性差异(P＞0.05)。两组患者 T2～T8时点,BIS值均较 Tl时点降低(P＜0.05)。两组患者 T2～T5时点,收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均较 T1时点明显降低(P＜0.05)。T6～T8时点,PR组SBP均较 T1时点明显降低(P＜0.05),PF组T6、T7时点SBP较T1时点明显降低(P＜0.05),而 T8时点SBP与 Tl时点无显著性差异(P＜0.05)。PF组 T3、T4、T6、T7时点心率与T1时点有显著性差异(P＜0.05)。T6～T8时点,PR组及PF组T7时点DBP与Tl时点无显著性差异(P＞0.05),PF组T6、T8时点DBP与Tl时点有显著性差异(P＜0.05)。PR组所有时点心率与 T1无显著性差异(P＞0.05)。T2～T8时点,T3时点两组BIS值有显著性差异(P＜0.05),T8时点两组SBP及DBP有显著性差异(P＜0.05),其余各时点两组SBP、DBP及BIS无显著性差异(P＞0.05)。

2.3 两组术中及术后情况比较

两组术中丙泊酚用量无显著性差异(P＞0.05),两组意识消失时间及意识消失时丙泊酚靶浓度无显著性差异(P＞0.05),两组窦性心动过缓发生率(13.6%和18.2%)无显著性差异(P＞0.05)。PR组拔除喉罩时间、离开PACU时间较PF组明显缩短(P＜0.05)。两组均无发生术中知晓发生,术后恶心呕吐及头痛眩晕发生数相似。

2.4 术后OAA/S评分比较

PR组患者在拔除喉罩后即刻OAA/S评分较PF组明显增高(P＜0.05),但在离开PACU时两组间OAA/S评分差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 两组患者术后OAA/S评分(,n=22)

表1 两组患者术后OAA/S评分(,n=22)

注:与PF组比较,*P＜0.05。

PR组 PF组拔除喉罩后即刻 3.7±0.4* 3.1±0.6离开PACU 4.9±0.3 4.7±0.4

2.5 术后VRS评分比较

两组患者术后VRS评分无显著性差异(P＞0.05),见表2。

表2 两组患者术后VRS评分 (n=22)

3 讨论

瑞芬太尼是一新型纯粹的受体激动剂,临床上其效价与芬太尼相似[1]。瑞芬太尼的化学结构中含有酯键,可被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解为无药理活性的代谢产物,具有起效快、清除快、持续输注半衰期短及长时间输注无蓄积作用等优点,麻醉诱导和术中机械通气大剂量使用时不影响术后的苏醒,并且其代谢不受肝肾功能的影响[2]。有研究表明,即使长时间输注(＞8h)瑞芬太尼,其持续输注后半衰期仍保持在较短的时间(3.2min)。根据瑞芬太尼药代动力学设计的TCI系统可以使瑞芬太尼快速达到目标血药浓度[3]。丙泊酚和阿片类药物联合应用,可以达到催眠、镇静和镇痛的手术要求,抑制术中的应激反应。TCI技术和短效静脉麻醉药物的结合使TIVA的可控性得到很大提高。这些正符合了门诊手术麻醉苏醒快而完全,尽可能减少药物残余,术后并发症少的要求。

本研究显示,两组患者诱导后血压均较诱导前明显下降,两组间血压下降无明显差异。两组在置入喉罩时与效应室浓度平衡时、置入喉罩后2min、手术开始切皮及肿块切除各时点相比,均能保持血液动力学的稳定。两组在呼唤睁眼及拔管时,亦能保持血液动力学的稳定。这表明PR组和PF组均能有效抑制置入喉罩、拔除喉罩以及切皮时的应激反应,以PR组作用更强。两组患者在T2～T8时点的BIS值均低于T1时点,血压变化与BIS值变化相一致。PR组和PF组在药物用量方面无差异;阿托品和麻黄素使用次数无差异;术后并发症也无差异。本研究中,先给予丙泊酚,达效应室浓度后才予阿片类药物,两组在意识消失时问和意识消失时丙泊酚靶浓度无差异。

PR组拔除喉罩时间及离开PACU时间均较PF组明显缩短,这符合两药药代学上的差异。瑞芬太尼的半衰期很短,即使在缝皮时停药,病人也能很快清醒拔除喉罩,这正是其用于门诊手术的优势所在。虽然芬太尼停药较早,但其时-量相关半衰期随输注时间的延长而延长。当手术时间延长时,宜控制好停药时间,避免麻醉苏醒时间延长。在反复或大剂量注射芬太尼后可能出现的延迟性呼吸抑制,使其应用于门诊手术存在顾虑。拔除喉罩后即刻OAA/S评分PR组较PF组为高,但两组在拔除喉罩时的BIS值无差异。有许多研究认为在麻醉诱导期,阿片类药物可以增强丙泊酚对意识的抑制作用。而米卫东等[4]的研究表明,不同浓度芬太尼可明显影响麻醉所需丙泊酚浓度,但对清醒时BIS值却无明显影响。OAA/S评分作为主观评价标准,可能与BIS客观指标有所差异。

总之,与丙泊酚复合芬太尼靶控输注麻醉相比,丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注更符合门诊手术麻醉的要求。

[1]KAPILA A,GLASS PSA,JACOBS JR,et al.Measured context-sensitive half-time of remifentanil and alfentanil[J].Anesthesiology,1995,83:968-975.

[2]MINTO CF,SCHNIDER T W,EGAN TD.Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.l:model development[J].Anesthesiology,1997,86:10-23.

[3]SREEVASTAVA LCD,BHARGAVA CA.Remifentanil hydrochloride:an Opioid for the 21st Century[J].MAP1,2004,60:177-178.

[4]米卫东,刘靖,张宏.脑电BIS与听力诱发电位指数AAI用于麻醉恢复期意识监测性能的比较[J].解放军医学杂志,2005,30(1):37-39.