绿激光汽化术与双极等离子电气化治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效分析

赵豫波，闫 玲，刘萃龙，欧阳昀，关维民，鹿尔驯

膀胱肿瘤占我国泌尿外科全部恶性肿瘤的31.2%，浅表性膀胱肿瘤占2/3，膀胱部分切除术是常用的手术方式，随着电切技术的发展，有相当一部分浅表性膀胱肿瘤无需再进行时间长、创伤大、出血多、恢复慢的开放手术。进而在电切技术的基础上又发展出等离子双极电气化等技术，已经越来越广泛地应用于临床。我科于2003年在国内率先引进了美国绿激光手术系统，并尝试将其应用于浅表性膀胱肿瘤的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2002年5月—2010年1月在我科行手术治疗的浅表性膀胱肿瘤患者100例为研究对象，其中男70例，女30例;年龄32～88岁。肉眼血尿80例，伴血块17例，镜下血尿10例，膀胱刺激症状5例，体检发现5例。均经B超、静脉尿路造影、CT及膀胱镜下活检等明确诊断为非肌层浸润性膀胱肿瘤。

1.2 分组 根据手术方式的不同分为:绿激光组31例和等离子组69例。绿激光组男25例，女6例;年龄39～88岁，平均 (66.2±13.1)岁;术后病理分级:G1级12例，G2级14例，G3级5例 (介于两个级别之间者纳入高级别);单发肿瘤14例，多发肿瘤17例;术前合并高血压12例，糖尿病8例，慢性肾功能不全6例，冠心病3例，慢性支气管炎、肺气肿1例。等离子组男45例，女24例;年龄32～83岁，平均(66.6±11.9)岁;术后病理分级:G1级27例，G2级29例，G3级13例;单发肿瘤32例，多发肿瘤37例;术前合并高血压19例，糖尿病7例，慢性肾功能不全6例，冠心病5例，慢性支气管炎、肺气肿3例，痛风1例。

1.3 仪器与设备

1.3.1 绿激光设备 美国Laserscope公司生产的Niagara PVP system，又称Greenlight PV，功率80 W，峰功率280 W。光纤为Laserscope ADD Stat，裸光纤直径600μm，尖端有石英帽，将激光前向70°射出。膀胱灌洗液为0.9%氯化钠溶液。膀胱镜为美国ACMI绿激光专用镜，镜粗23 F，带持续冲洗腔道，内镜30°。汽化组织时激光功率为40～60 W，光纤距离组织约0.5 mm;止血时光纤离开组织2.0～3.0 mm和 (或)将激光功率降低至30 W。

1.3.2 等离子双极电气化设备 英国“佳乐”(GYRUS)320 W等离子体双极内镜系统，镜鞘27 F、300持续灌注电切镜，等离子体电切环，不用负极电极，电切功能160 W，电凝功率80 W。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 所有患者取截石位，采用硬膜外阻滞麻醉。绿激光汽化或等离子双极电气化的范围需超过肿瘤基底部或与肿瘤有接触的膀胱黏膜边缘2～3 cm，深度需达到浅肌层。

1.4.2 术后膀胱灌注及复查方案 患者术后均采用1年灌注方案:每周1次，持续8次，然后改为每月1次，持续10次，一疗程持续时间为1年。如果1年之内复发，则在二次手术后重新开始1年灌注方案。术后第1年每3个月复查泌尿系超声、胸片、膀胱镜，第2年每半年复查1次，此后每年复查1次。绿激光组术后灌注吡柔比星17例，羟基喜树碱13例，表柔比星1例。等离子组术后灌注吡柔比星33例，羟基喜树碱19例，米托蒽醌8例，表柔比星3例，丝裂霉素1例。

1.5 统计学方法 采用CHISS统计软件进行统计学处理，计量资料采用(x—±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 绿激光组术后随访50～1 837 d，等离子组术后随访58～5 149 d。

绿激光组手术时间及术后复发率与等离子组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);绿激光组术后留置导尿管时间及术后住院时间较等离子组均明显缩短，差异有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

表1 绿激光组与等离子组观察指标比较Table 1 Comparison of indexes in PVP group and plasm group

2.2 并发症 绿激光组术后发生膀胱痉挛3例 (9.7%)，泌尿系感染3例 (9.7%)，支气管扩张、咯血1例 (3.2%)。术中无一例发生闭孔神经反射。等离子组术后发生膀胱痉挛8例 (11.6%)，继发性出血5例 (7.2%)，其中1例术后由于出血明显急诊行剖腹探查术，感染3例 (4.3%，其中泌尿系感染2例，肺部感染1例)，心绞痛发作1例 (1.4%)，麻醉后头痛1例 (1.4%)。术中发生闭孔神经反射8例(11.6%)。

3 讨论

等离子双极电切术是国际上自1999年开展的一项微创伤新技术，具有创伤小、出血少、视野清晰、肿瘤切除彻底、术后恢复快、疗效确切、复发率低、反复多次操作不增加手术难度等特点，可避免开放手术导致的切口及膀胱外种植转移，得到与膀胱部分切除术相同的肿瘤术后复发率及患者生存率［1］，其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质 (0.9%氯化钠溶液)形成动态等子体，作用于组织产生电气化切割与电凝效果［2］。其切割时组织表面温度仅40～70℃，创面凝固层厚度为0.5～1.0 mm，对周围组织的热辐射较低，术中用0.9%氯化钠溶液冲洗，切割精细，不粘刀，术中失血少，不使用负极板，减少了治疗费用。然而其仍然不能完全避免临床最常见的导致手术失败的原因——闭孔神经反射。

近年来由于脉冲倍频技术、输出功率、晶体稳定性以及光导纤维传送装置的发展，使得这一技术日趋成熟和完善。绿激光是一种Nd:YAG激光通过磷酸钛氧钾 (KTP)晶体将波长为1 064 nm的激光转化 (倍频)为532 nm的可见绿激光，被称为KTP绿激光［3］。细胞组织的吸收率越高，对光的吸收深度就越浅。KTP绿激光的特点是:几乎不为水所吸收，但易为氧化血红蛋白吸收 (吸收系数约2.34 cm－1);其在组织中产生的热能发挥汽化效应，且主要局限在组织表面很薄的部分，深度约0.8 mm［4］。因此称其为“选择性光”，即对组织选择性吸收，被国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”［5］。其最初应用于前列腺增生的治疗，具有创伤小、出血少、疗效确切等优势，而最为关键的是激光能量无电场效应，不刺激闭孔神经而引起闭孔神经反射［6］，正是由于这一优势促使将其应用于浅表膀胱肿瘤的治疗。

本研究结果显示，绿激光组无一例术中发生闭孔神经反射，而等离子组发生率为11.6%，这一结果与国内外其他研究者的报道基本一致［7－8］。这一结果有力地证明了在浅表性膀胱肿瘤的临床治疗过程中，绿激光有着其他腔内手段无法比拟的优势，尤其是发生在膀胱侧壁的肿瘤。

本研究结果显示，两组手术时间无显著差异，使用绿激光治疗浅表性膀胱肿瘤，并不会明显增加手术时间，也不会导致因延长手术时间而额外增加手术风险。而对于术后留置导尿管时间及术后住院时间两项指标进行分析后发现，绿激光组明显短于等离子组，这一结果与国内某些学者的报道有一定差别［10］，他们认为绿激光术后可以不用留置导尿管，这应该与各家单位自己的经验有关。本研究认为无论何种浅表性膀胱肿瘤的腔内治疗手段，术后均应该留置导尿管，一来有利于观察术后手术创面有无继发性出血，二来也可以避免术后患者在储尿过程中因膀胱充盈、收缩而导致手术创面的焦痂过早的不规则脱落而导致继发性出血。

随访发现，绿激光组术后复发率为6.5%，等离子组术后复发率为30.4%，两组无差异，说明绿激光治疗浅表性膀胱肿瘤的有效性与等离子组一样，这一结论也为进一步将绿激光应用于上述疾病的治疗奠定了理论基础。

在并发症方面，两组术后均出现了膀胱痉挛、感染等并发症，但是绿激光组术后无一例发生继发性出血，而等离子组术后出现继发性出血5例，其中1例还由于出血明显急诊行剖腹探查术。这应该归功于绿激光组织穿透深度浅 (800μm)，在留下的组织上产生了一个很薄的凝固带 (1～2 mm)，光凝的效果产生了很好的止血作用，且避免了深层的凝固坏死造成了过度水肿导致创面上的焦痂容易脱落。而等离子体能使组织形成的凝固层厚度仅0.5～1.0 mm。

综上所述，绿激光应用于浅表性膀胱肿瘤的治疗是安全、有效的，具有创伤小、出血少、留置导尿管时间短、术后住院时间短、恢复快等优势，其在手术局部不产生电场效应，从而避免了闭孔神经反射的发生。

1 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:98.

2 于忠建，杜维利.经尿道前列腺等离子双极电切术中膀胱内爆炸1例［J］.疑难病杂志，2008，7(5):265.

3 鹿尔驯，关维民.前列腺激光外科进展［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(1):68－70.

4 Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy ［J］.Br J Urol，1992，69:603－608.

5 王战强，彭艳霞，刘萃龙，等.绿激光前列腺汽化术治疗BPH 60例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(3):199－200.

6 Pietrow PK，Smith JA Jr.Laser treatment for invasive and noninvasive carcinoma of the bladder［J］.J Endourol，2001，15:415 －418.

7 周毅彬，单玉喜，阳东荣.经尿道绿激光汽化治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床观察［J］.江苏医药，2009，35(3):278－279.

8 邓刚，张景华，洪宝发，等.经尿道选择性绿激光和电切治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效比较［J］.河北医药，2008，30(2):173－174.