手助腹腔镜改良网袋肾捆绑术结合独一味治疗肾破裂

汪官富，张德清，章灵芝，朱汝健，韩子华，陈安屏，王天济

我院自2003年2月—2009年5月，采用不同类型的改良自制丝线网袋，在手助腹腔镜下捆绑破裂肾，用于肾破裂的延迟性保肾手术，相比于常规急诊手术和非手术治疗，取得了患肾切除率明显降低、并发症大幅减少的优良效果。半随机选择40例结合独一味胶囊内服，能明显减轻腰部胀痛症状，缩短血尿时间和减少引流量，综合效果优于单纯手术，现报道如下。

1 临床资料

全组共50例肾破裂患者，男42例，女8例；年龄12～60岁，平均38岁。交通事故伤30例，高层跌落伤10例，钝器击伤6例，其他4例。病程0.5～8.0 h，平均2.5 h。经多次作肾脏彩超或CT、MRU等检查，确诊为闭合性肾损伤Ⅱ类伤即肾破裂，并除外严重腹腔内脏器损伤等需要急诊手术的合并伤。

2 方法

2.1 治疗方法 A组:28例，卧床2～4周，留置导尿1～2周，常规止血敏、止血芳酸静脉滴注或加用立止血静脉推注和广谱抗生素，用药5～10 d。口服独一味胶囊，3粒，3次/d，3周为1疗程。共服1～3疗程。B组:12例，采用手助腹腔镜下改良丝线网袋肾捆绑术结合口服独一味胶囊治疗，手术时机选在伤后2～3d，术前置双J管内引流，留置1个月后膀胱镜下拔除。术后置腰部引流管7～14d，导尿3～7 d。C组:不给独一味胶囊，其他同B组。

2.2 手术方法 全麻，仰卧位。取上腹部旁正中5cm小切口，伸入左手或右手于腹腔，用自制袖套保持气腹（即手助）。三点穿剌法置入trock及工作器械。切开包膜，游离肾脂肪囊，置入血管夹或用导尿管迅速控制肾蒂（30min放松1次）。彻底清除血肿，暴露肾裂口，仔细检查肾脏裂伤与裂口情况，再次确认有无肾脏切除指征。如肾裂口有明显动脉性出血，予缝扎止血。裂口较大者，置入带蒂脂肪和明胶海棉。置入改良自制丝线网袋（视裂口情况选择型号），置入明胶海棉于裂口表面，覆盖可吸收止血纱布，展开网袋套住肾下极或肾上极及背侧缘，收紧，打结，包裹伤肾，迅速多处缝合完好处肾固有膜与网格，打结时可在网袋外再垫上明胶海棉。放松血管夹，裂口处如有明显出血，可用直针、可吸收尼龙线8字缝合，打结时垫上带蒂脂肪和明胶海棉，缓慢打结，切勿使用暴力，防止肾组织撕裂。亦不必太紧，以防肾缺血致术后功能损害。置入引流管从腹膜后切口旁引出，缝合肾包膜。

2.3 丝线网袋制作 用手术用7号丝线20余根，参考250mL吊瓶用网袋的制作方法编织，近似半球形，直径约4.5cm，网格方形，边长为0.8cm,按外科打结方法打结。半球形边缘预留4根长线，长约10cm,以备术中捆绑打结用。使用前1天用环氧乙烷灭菌。1号网袋:用上述方法编织而成，大小亦如上述。2号网袋 :网格加密，网格缩小至0.5cm（根据需要在不同部位加密）。3号网袋:半球形网袋一侧向上延伸一部分并加密网格（治疗肾背侧缘裂伤）。

2.4 统计学处理 计数资料差异采用四格表法资料的Fisher确切概率法，计量资料差异采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，两组的比较行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

A组有11例非手术治疗成功，平均随访9个月（6～18个月），未发现任何并发症。12例血尿程度无变化或加重，复查彩超或CT，后腹膜血肿持续增大，血色素进行性下降，其中2例伤后8 d突发休克、2例伴有高热，1～3周内被迫行开放手术，10例行肾切除，2例行自制丝线网袋肾捆绑术，均获成功。2例3个月后出现患肾部分萎缩，1例患肾完全萎缩并继发肾性高血压，1年后予切除。1例半年后仍有反复镜下血尿。2例2个月后再出现腰区胀痛伴发热，彩超示尿外渗假性囊肿形成，予穿刺引流，1个月后痊愈。B组、C组主动选择伤后2～3d内限期手术，应用改良自制丝线网袋在手助腹腔镜下行肾捆绑术，1例因无法止血切除伤肾，其他手术均成功。平均随访13个月(6～48个月)，C组1例出现肾周小血肿，1例出现切口渗血，无再次大出血再手术、继发感染、尿外渗、肾萎缩等并发症。而在术后症状减轻时间、术后血尿消失时间、腰部引流量减少等方面，B组比C组更有优势。详见表1和表2。

表1 非手术治疗与延迟性保肾手术组疗效比较

表2 单纯微创手术组与微创手术加服独一味组疗效比较

4 讨论

对于肾破裂的治疗，目前争议仍较多[1]。一般认为急诊手术肾切除率较高，而非手术治疗则并发症较多，肾功能丧失发生率较大。肾破裂继发巨大的肾包膜下血肿，对肾实质的压迫可严重影响肾功能的恢复，并发肾性高血压。若血肿中混有外渗的尿液，则极易继发感染，迅速地进一步损害肾功能甚至导致伤肾功能完全丧失。因此较多研究者倾向于行延迟性保肾手术[2]，我们认为，最佳手术时机是损伤后2～3d，此时已能排除肾蒂断裂伤、肾粉碎伤或合并多脏器伤等需急诊手术的情况，而肾脏和周围组织水肿又不著，并发症也不会很严重。我们使用的自制丝线网袋首先被用于肾下垂的开放悬吊固定术和后腹腔镜下肾悬吊固定术[3-4]，已成功施行20余例，随访最长已达15年，未发现自制丝线网袋任何副作用。这期间我们对自制网袋作了改进，结合手助腹腔镜技术，用于肾破裂延迟性保肾手术，至今完成22例，仅1例行肾切除，随访期间未发现任何近远期并发症，肾丢失率明显低于一般文献报道[5]。如果手术时机因各种原因延迟到1周后，由于此时炎症水肿最明显，肾组织脆性增加，无论是修补还是包裹捆绑术，失败率均较高，并发症会明显增多，肾切除率可高达50%以上[6]。本文A组25例中，12例在1～3周内被迫开放手术，仅2例用改良自制网袋保肾成功，10例被迫行肾切除，延迟肾切除率亦高达40%。

藏药独一味为唇形植物独一味的根及根茎，分布于四川、云南及西藏。性味苦，微寒，其主要化学成分有黄酮、皂甙等。独一味胶囊是藏、蒙、纳西等民族的民间草药经研制而成的新型止血、镇痛、抗炎新药。药理实验证明，独一味具有活血化瘀、镇痛、止血、消肿、抗菌、消炎、抑菌的作用[7]，还能增强人体免疫功能，兼有扶正固本作用,被广泛应用于外科手术后的切口疼痛及出血。对其止血镇痛机理，陈相[8]经实验研究后认为，是通过显著降低小鼠血清及脑组织中的一氧化氮水平，明显缩短小鼠出血时间及血浆复钙时间，而达到良好的镇痛、止血作用。另外，独一味特有的独I、独II成分能使外周血小板数量及功能改善，直接起到止血的作用。而沈涛等[9]通过对独一味提取物的研究后认为，独一味止血可能是通过增加纤维蛋白原含量、缩短凝血酶时间，影响抗凝和纤溶系统起作用。利用独一味确切的止血镇痛作用，目前已有报道将其应用到鼻腔内窥镜术后出血[10]和泌尿科前列腺电切镜微创手术后出血[11]等腔镜手术后的治疗上，均取得了显著的疗效。但用在肾破裂的手助腹腔镜术后，目前尚未见报道。根据中医肾虚为百病之源的学说，和独一味独特的止血镇痛及扶正固本、增强人体免疫功能的作用，独一味非常适合肾脏出血的治疗。将独一味胶囊内服与微创手术联合治疗肾破裂，B组和C组比较，在术后腰痛持续时间、血尿消失时间、腰部引流量方面，具有显著性差异，可以明显改善症状、缩短疗程。其作用机理除了上述以外，我们推测可能主要与下列原因有关:一是独一味特有的独I、独II成分，使外周血小板数量及功能改善，使肾裂口内微小血管和后腹膜小血管血栓形成，从而增强止血作用；二是后腹膜具有广泛而丰富的淋巴回流，外伤后淋巴瘘严重，而独一味通过活血化瘀、散结通络，改善淋巴回流和消除末梢神经变态反应，从而达到减少淋巴瘘的作用。采用手助腹腔镜下主动的延迟性改良自制丝线网袋肾捆绑术结合独一味胶囊内服治疗肾破裂，综合效果优于其他疗法，是目前治疗肾破裂保肾疗法中较好的术式和方法之一。

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