低分子肝素钙联合依达拉奉治疗进展性脑梗死的疗效及对血清NO的影响

桂树华 胡玲玲 孔 亮 殷晓菁 王挺刚 (无锡市第三人民医院神经内科，江苏 无锡 214041)

进展性脑梗死约占脑梗死患者的20% ～40%，由于其病情进展较快，治疗效果不理想，常常造成患者严重的神经功能损伤或导致患者死亡〔1〕。近年来本院应用低分子肝素钙联合依达拉奉治疗进展性脑梗死40例，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2010年10月本院收治的80例进展性脑梗死患者，诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准。患者均为首次发病，根据CT或MRI在发病72 h内确诊，排除脑出血。合并高血压12例，2型糖尿病8例。排除急性心肌梗死、肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病和严重肝肾功能不全者，凝血功能检查各项指标均在正常范围内。其中男42例，女 38例，年龄 59 ～76〔平均(66.8±6.8)〕岁;随机分为治疗组和对照组，两组年龄、性别、伴发疾病、神经功能缺损评分等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均给予肠溶阿司匹林、控制血压、降血糖、调脂、营养神经及对症治疗等常规治疗，对照组在常规治疗基础上采用低分子肝素钙(葛兰素史克有限公司生产)5 000 U腹部皮下注射，2次/d，连用7 d;治疗组在对照组的基础上，给予依达拉奉(南京先声东元制药有限公司生产)30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，2次/d，连用14 d。

1.3 观察指标 凝血功能:分别于治疗前、治疗后14 d应用日本东亚SYSMEX CA7000型全自动血凝分析仪检测凝血活酶时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FIB)。神经功能缺损评分:依据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)。血清一氧化氮(NO):抽取血液5 ml，在4℃离心，采用硝酸还原酶法测定NO含量(NO试剂盒来自南京建成生物研究所)。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析及q检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗组治疗后凝血功能的变化 治疗组治疗14 d后凝血指标与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗组治疗前后凝血功能比较(x ± s，n=40)

2.2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较 治疗后14、28 d治疗组神经功能缺损评分均显著低于对照组(P＜0.05)，治疗组治疗后14 d与治疗前相比有显著性差异(P＜0.05)，治疗后28 d与治疗后14 d相比无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分(x ± s，n=40)

2.3 两组治疗后血清NO浓度的比较 治疗组治疗后14 d与治疗前、治疗后28 d与治疗后14 d血清NO浓度比较均有显著性差异(P＜0.05);治疗后14、28 d治疗组血清NO浓度均显著低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清NO浓度的比较(μmol/gprot，x ± s，n=40)

3 讨论

进展性脑梗死是指起病6 h～1 w内由于缺血进展或组织坏死而出现神经功能缺损症状逐步或阶梯式加重的一类脑梗死。其发病机制尚未完全明了，近年来脑缺血损伤兴奋性毒素假说日益受到研究者们的关注。当脑血流灌注下降至某一水平导致缺血区及其周围谷氨酸和甘氨酸蓄积，激活其特异性受体，启动NO和自由基介导的脂质过氧化反应，造成线粒体损害、微丝蛋白水解、膜磷脂破坏、白细胞激活、炎性介质释放、内皮细胞损伤、血管通透性增加和细胞凋亡，对脑组织产生不可逆的损伤〔2〕。进展性脑梗死发病早期表现为不完全闭塞，只表现闭塞内部的部分症状，逐渐趋于完全闭塞，其特点是可以双向发展，若缺血半暗带侧支循环血供恢复，损伤仍为可逆，如果梗死面积进一步增大，则症状呈阶梯式加重〔3〕。

低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，既能有效抗血栓又降低了出血风险。由于低分子肝素钙能够激活纤溶酶原转化为纤溶酶，故抗栓作用较强，能改善缺血半暗带区的供血，防止梗死区扩大。低分子肝素不延长出血时间，在预防剂量，它不显著改变APTT，对出血和血小板功能无明显影响。对于错过了溶栓治疗时机的进展性脑梗死患者，低分子肝素钙是理想的治疗药物〔3〕。

依达拉奉是近年来应用于临床的一种强效羟自由基清除剂和抗氧化剂，具有较高的亲脂性，易透过血脑屏障到达受损脑组织，清除具有高度细胞毒性的羟基基团，抑制NO的异常过量表达，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，可以减少缺血半暗带的面积，抑制迟发性脑神经元坏死。依达拉奉不影响血液凝固、纤维蛋白溶解、血小板功能和出血时间等，不会增加出血风险〔4〕。

本研究表明，治疗组神经功能缺损评分显著低于对照组，表明低分子肝素钙联合依达拉奉能够有效治疗进展性脑梗死，比单纯应用低分子肝素钙效果更好，与以往的研究结果一致〔5，6〕。治疗组血清NO含量随着时间的延长显著降低，提示两药合用可作用于不同环节，伊达拉奉通过降低NO含量而对进展性脑梗死患者起到治疗作用〔7〕。低分子肝素钙联合依达拉奉治疗进展性脑梗死既提高二者的协同作用，又不增加危险性，疗效明显，安全可靠，值得推广。

1 牛延良，田志强，张 敏，等.进展性脑梗死患者的血浆溶血磷脂酸水平及意义〔J〕.中国实用医药，2007;2(15):28-30.

2 吴国平，陈志斌.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗急性进展性脑梗死的临床研究〔J〕.中国实用医药，2007;2(2):8-10.

3 冯铁桥，黎四平.低分子肝素钙联合依达拉奉治疗急性进展性脑梗死36例临床分析〔J〕. 海南医学，2009，20(8):47-8.

4 钟建新，陈克强，赖穗翩，等.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗进展型脑梗死疗效观察〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2007;10(3):46-8.

5 孙增强.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死疗效观察〔J〕.中国误诊学杂志，2008;8(16):3846-7.

6 张元震，李艳花，范 颖.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗急性重型脑梗死34例〔J〕.山东医药，2006;46(2):55.

7 叶冠龙.低分子肝素钙与依达拉奉联合治疗对进展性脑梗死的疗效及血清一氧化氮的影响〔J〕.中国医院用药评价与分析，2010;10(4):335-6.