乳腺癌改良根治术清扫Ⅲ组淋巴结的临床效果比较

郝晓妍 韩 渊 任光辉 郭 静 (新疆维吾尔自治区人民医院肿瘤外二科，新疆 乌鲁木齐 830000)

改良根治术是目前国内Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的标准术式，包括保留胸大肌、切除胸小肌(Patey手术)和保留胸大、小肌(Auchincloss手术)两种术式。不管哪种术式，腋窝淋巴结清扫都是不可或缺的重要内容，尤其对腋窝Ⅲ组淋巴结，如果清扫不彻底，会产生逆行性淋巴管浸润，造成术后局部复发，影响手术疗效〔1〕。本文对我院近年行改良根治术清扫Ⅲ组淋巴结患者的临床资料进行回顾性分析，比较此两种术式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年5月至2009年5月，我院收治行Auchincloss手术清扫Ⅲ组淋巴结患者90例(Auchincloss组)，均为女性，年龄27～78岁，中位年龄46.4岁;国际抗癌联盟(UICC，1997)TNM分期:Ⅰ期62例，Ⅱ期28例;左侧乳腺癌61例，右侧乳腺癌29例。行Patey手术清扫Ⅲ组淋巴结患者48例(Patey组)，均为女性，年龄29～76岁，中位年龄47.2岁;TNM分期:Ⅰ期28例，Ⅱ期20例;左侧乳腺癌25例，右侧乳腺癌23例。两组患者年龄、TNM分期、乳腺癌部位，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 Auchincloss组 采用胸大、小肌牵开法，电刀游离皮瓣后，自胸骨旁开始由内向外，将乳腺连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离至胸大肌外缘，将乳腺翻至切口外侧，显露胸大、小肌间隙和腋窝，清除胸大、小肌之间脂肪及淋巴组织，并保护胸前神经外侧支。将胸大肌向前内侧牵开，将胸小肌向外下方牵开，充分显露腋窝Ⅲ组淋巴结，清扫腋窝Ⅲ组淋巴结，并将游离的腋窝Ⅲ组区域的淋巴脂肪组织自胸小肌后方牵出。保留胸小肌、胸前神经和肋间臂神经，将乳房连同胸肌的脂肪和淋巴组织、腋静脉周围脂肪淋巴组织一并切除，并注意保护胸前神经、胸背神经及肩胛下血管。

1.2.2 Patey组 切除胸小肌和胸内侧神经，不保护胸外侧神经，清扫腋窝Ⅲ组淋巴结，同时切断肋间臂神经，其余方法同Auchincloss组。

1.3 观察指标 观察术后皮下积液、皮缘坏死、上肢淋巴水肿、胸大肌重度萎缩、胸肌挛缩伴同侧上臂运动受限等并发症发生情况。术后15个月测定胸大肌厚度，以小于健侧1/3或无胸肌回声为重度萎缩;随访观察淋巴结转移、肿瘤局部复发和生存率。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s形式表示，分类资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组术后并发症比较 两组皮下积液、皮缘坏死、上肢淋巴结水肿发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);而胸大肌重度萎缩、胸肌挛缩伴同侧上臂运动受限发生率比较，Auchincloss组明显低于Patey组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组术后并发症比较(n)

2.2 两组淋巴结转移比较 Auchincloss组有淋巴结转移31例(34.4%)，Ⅰ期62例中有10例(16.1%)，Ⅱ期28例中有21例(75%);Patey组有淋巴结转移18例(37.5%)，Ⅰ期28例中有4例(12.5%)，Ⅱ期20例中有14例(70.0%)。两组淋巴结转移比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组生存率和局部复发率比较 两组所有患者均获得随访，随访时间 1.5～6.5年。Auchincloss组 3年生存率为83.3%(75/90)，5年生存率为65.5%(59/90)，局部复发率为5.5%(5/900);Patey组3年生存率为85.4%(41/48)，5年生存率为68.8%(33/48)，局部复发率为4.2%(2/48)。两组生存率和局部复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

大量临床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期根治术与改良根治术在病人术后生存率和局部复发率上并无差异〔2，3〕。改良根治术的目的在于既能达到根治目的，又能保留良好的胸廓外形和上臂运动功能，减少手术创伤，提高患者的生活质量。早期开展的改良根治术Auchincloss术式由于保留胸大、小肌，造成术野显露困难，加之医师经验不足，未能充分认识保留胸内侧和外侧神经的重要性，术中彻底清扫腋窝淋巴结受到限制，尤其是清除胸大肌、胸小肌之间的淋巴结时常损伤支配胸大、小肌的神经支，导致胸大、小肌不同程度的挛缩、纤维化和短缩，严重影响上臂运动功能，实际上失去了保留胸肌的意义〔4〕。因此，以往有学者认为Auchincloss术式无法清扫Ⅲ组淋巴结而改行Patey术式〔5〕。Patey术式术野暴露清晰，易于清扫高位的淋巴结，但切除胸小肌易损伤胸外科神经或其分支，增加了手术创伤，并造成胸大肌纤维部分萎缩等术后并发症的增加〔6〕。

近年来，随着人们对乳腺癌研究的深入和手术技术的不断改进，乳腺癌外科治疗逐步趋向于限制性手术。为提高患者术后的生活质量，避免并发症，我们大胆进行改革，重点考虑解剖和保护胸大肌的支配神经和血管。本文采取胸大、小肌牵开法，有效扩大手术视野，彻底清扫Ⅲ组淋巴结，达到彻底根治的目的。目前保留胸大、小肌的改良根治术逐渐获得越来越多的学者赞同，在临床上已被广泛应用〔7〕。

本文资料显示，胸大肌重度萎缩、胸肌挛缩伴同侧上臂运动受限发生率比较，Auchincloss组明显低于Patey组;而两组淋巴结转移、局部复发率和3、5年生存率比较差异无统计学意义。由此可见，外科医生只要掌握手术技巧，乳腺癌改良根治术Auchincloss术式完全可完成Ⅲ组淋巴结的清扫，且能有效减少胸大肌萎缩、胸肌挛缩伴同侧上臂运动受限的发生，应作为保乳手术以外的首选术式。

1 刘晓安，陆 辉，曹勤洪，等.乳腺癌Auchincloss-madden术式下锁骨下组淋巴结清扫(附34例报告)〔J〕.南京医科大学学报:自然科学版，2008;28(11):1479-80.

2 唐 鹏，姜 军，杨新华，等.影响乳腺癌改良根治术后复发转移的临床病理因素分析〔J〕.第三军医大学学报，2007;29(11):1099-101.

3 Box RC，Reu1-Hirce HM，Bullock-Saxton JE，et al.Shoulder movement after breast cancer surgery:results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2002;75(1):35-50.

4 张立军，叶青青，王 茁，等.对乳腺癌Auchincloss术式路径的改进及临床价值初探〔J〕.现代肿瘤医学，2009;17(1):62-3.

5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:826.

6 袁鑫生，韩国秀.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌Patey根治术66例〔J〕.河南外科学杂志，2008;14(4):78.

7 石 枫.乳腺癌患者腋窝levelⅢ组淋巴结研究进展〔J〕.菏泽医学专科学校学报，2010;22(1):90-2.