微创经皮肾镜碎石术治疗老年输尿管上段结石的有效性及安全性

王晓庆 李春萍 王春喜 姜凤鸣 (吉林大学白求恩第一医院泌尿外科，吉林 长春 3002)

对于体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败的嵌顿性输尿管上段结石多需要进行输尿管镜、经皮肾镜及腹腔镜等有创治疗。目前，国内外多采取经尿道输尿管镜碎石术(URL)或微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)。经皮肾镜手术(PCNL)虽具有较高的结石清除率，但并发症发生率相对较高〔1〕，对于老年患者具有一定的手术风险。因此，对于嵌顿性输尿管上段结石的治疗仍存在争议〔2，3〕。本研究通过回顾性分析143例老年输尿管上段结石患者的临床资料，比较两种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续选取2008年1月至2011年1月吉林大学第一医院收治的60岁以上因输尿管上段结石行URL或MPCNL的患者为研究对象，所有患者均为ESWL治疗失败或不适合ESWL治疗的病例。为使两组患者具有可比性，设定排除标准如下:①结石位于第四腰椎以下;②同时行肾结石治疗的患者;③因中下段输尿管迂曲、狭窄等不适合URL的患者;③因肥胖或脊柱畸形等原因不适合行经皮肾手术者。术前充分向患者及家属告知两种术式的优点、可能出现的并发症及手术费用等相关情况，由患者及家属选择具体的手术方式。最终共有143例患者进入本研究，年龄60～87〔平均(67.2±7.1)〕岁，男68例，女75例，其中108例患者行URL，35例行经MPCNL。术前影像学检查(CT、超声及肾盂分泌造影)示所有患者均有不同程度的肾积水。对于尿培养阳性的病例，术前使用抗生素治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 URL 硬膜外麻醉，截石位，经尿道向膀胱内置入F8.9输尿管硬镜，经输尿管镜向患者输尿管内置入导丝，沿导丝置入输尿管镜，找到结石后，使用钬激光碎石，功率设定为15～20 W，将结石击碎呈小块，配合使用异物钳及套石篮等取出结石，留置F6输尿管支架管。

1.2.2 MPCNL 全身麻醉，病人俯卧位，腹部垫软枕。穿刺点选第12肋缘下、腋后线与肩胛下线之间，均选取中盏或下盏做为穿刺目标盏。B超引导18G穿刺针进入目标肾盏，穿刺成功后留置导丝，X线透视证实导丝位于肾盂或输尿管内，明确穿刺通道与结石位置关系，记录穿刺深度，拔出穿刺针，沿导丝扩张穿刺通道F16后，置入Peel-away鞘。置入F8.9输尿管硬镜，用钬激光(功率60 W)进行碎石。碎石结束后留置F6输尿管支架管及F14肾造瘘管。肾造瘘管拔出时间3～5 d。

1.2.3 结石清除率计算 术后3～5 d复查腹部平片，结石阴性患者行CT检查。结石残留定义为残留结石≥4 mm。

1.3 统计学分析 采用SPSS10.0统计软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。范畴数据类型资料采用chisquare检验进行比较。

2 结果

URL组与MPCNL组平均年龄、平均结石直径、并发疾病、平均手术时间组间无显著差异(P＞0.05)。URL中1例术后出现感染性休克，积极对症治疗后好转;2例肺部感染，3例术后出现发热，对症治疗后好转，无输尿管穿孔并发症;MPCNL组中2例术后出现发热，1例出现酸中毒，1例胸腔积液，1例尿液外渗，对症治疗后好转。两组均无输血病例，总的并发症发生率相当(P＞0.05)。MPCNL组术后住院时间显著高于URL组(P＜0.05)。URL组中36例患者残余结石＞4 mm，结石清除率为67%;MPCNL组仅1例结石残留，结石清除率为97%，二者差异显著(P＜0.05)。见表1，表2。

表1 两组患者资料比较(n，±s)

表1 两组患者资料比较(n，±s)

指标 URL组(n=108)MPCNL组(n=35) P值52/56 16/19 ＞0.05年龄(岁) 67.2±6.5 68.6±5.2 ＞0.05结石大小(cm) 2.0±0.5 1.8±0.6 ＞0.05并发症数量(种) 1.2 1.5 ＞0.05手术时间 (min) 48.3±11.4 59.4±14.2 ＞0.05术后住院日(d) 5.8±2.3 3.6±2.1 ＜0.05并发症发生率(%) 11.2 10.3 ＞0.05结石清除率(%)性别(男/女)67 97 ＜0.05

表2 两组患者伴发疾病情况〔n(%)〕

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石的治疗一致是学术界争论的热点，目前主要的治疗方式有ESWL、URL、MPCNL及腹腔镜输尿管切开取石术，传统的开放性输尿管切开取石术已失去其历史地位。因ESWL具有无需麻醉及无创伤等优点被认为是输尿管上段结石治疗的首选方法〔4，5〕，但对于被黏膜包裹的输尿管结石效果欠佳。因此，URL、MPCNL最常用来治疗此类输尿管结石。两种术式各有优缺点，URL创伤相对较小，但结石清除率相对较低;PCNL虽具有较高的清石率，但创伤大、并发症较多〔6〕。人的年龄超过60岁以后生理功能逐渐衰退，抗打击能力显著下降，且多数老年患者并发多种疾病。对于需要进行手术的输尿管上段结石的老年患者，在保证安全的前提下如何提高结石清除率是老年输尿管结石患者治疗中首要考虑的问题。

经皮肾手术多采取俯卧位，显著增加心、肺负荷，对于伴有心肺疾病的患者存在一定的风险，尤其对于合并冠心病及慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，理论上麻醉风险将显著增大。同样，术中高灌注压引起的灌注液吸收也会增加心、肺负荷〔7〕。在本研究中，MPCNL患者术前均行俯卧位锻炼，连续3～5 d后行手术治疗;对于合并心血管疾病的高危患者，应适当延长锻炼时间，可在入院前进行。此外，所有患者均采用全身麻醉，术中麻醉使用的气管插管均使用钢丝管，防止俯卧位时气管插管受压塌陷，降低供氧量。本研究中MPCNL患者中合并慢性阻塞性肺部疾病患者2例，合并冠心病13例，术中、术后均无心脑血管意外发生。因此，对于合并心血管疾病的老年患者来说，PCNL是一种相对安全的治疗方式，但术前应积极行俯卧位锻炼，降低相关并发症的发生率。

在手术并发症的比较中，两组均无中转开放手术病例，URL组无输尿管穿孔并发症，两组患者并发症发生率相当。出血及感染是经皮肾镜最常见且严重的并发症〔8〕，尤其对于老年患者，有威胁生命的可能。Lahme等〔9〕研究表明通道大小是影响术中出血的主要因素，而术前肾脏积水程度与术中出血呈负相关。在本研究中，所有患者术前影像学检查均有不同程度的积水，并采用F16微通道进行碎石，显著减少出血并发症的发生。143例患者中5例出现发热，URL组中1例出血感染性休克，原因考虑为细菌毒素吸收入血。笔者认为积极预防可减少术后感染并发症的发生，主要预防措施如下:①术前考虑积水合并感染的病例，术前在超声引导下行肾造瘘术，待感染控制后行手术治疗;②对于尿培养阳性的病例，无论选择哪种术式，术前均行抗生素治疗3～5 d;③术中在保证视野清晰的情况下，尽量降低灌注压力，较少毒素入血的机会。

Juan等比较了22例PCNL与31例URL治疗输尿管上段巨大结石的治疗效果，清石率分别为95%、58%〔10〕，作者也计算了治疗效率商(EQ，一种比较不同治疗方式是否需要再次治疗或辅助治疗的工具，EQ为100是最有效的方式)，经皮肾碎石(PNL)、经尿道输尿管气压弹道碎石术(URS)的EQ分别为95、67。周高峰等比较ESWL、URS、PCNL及后腹腔镜下输尿管切开取石(RLU)治疗复杂性输尿管上段结石的疗效，结石清除率分别为 81%、85.9%、96.4%、100%，EQ 分别为 50、65、84、97〔11〕。在本研究中，URL组结石清除率为67%，MPCNL组结石清除率为97%，二者差异显著。这表明对于老年患者，MPCNL仍是一种有效的治疗方式，可减少二次手术或辅助治疗所带来的相关风险，提高患者的生活质量。

本研究结果表明MPCNL具有较高的结石清除率，并未增加手术并发症的发生率，可较安全的用于老年输尿管上段结石的治疗。回顾性研究的本质限制了本研究的循证医学证据等级，尚不能证明MPCNL是治疗ESWL失败的老年上尿路结石的首选方式，需前瞻性随机对照研究进一步证实。笔者认为，目前术式选择主要取决于患者及家属的意愿及术者的经验。

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2 Lee YH，Tsai JY，Jiaan BP，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones〔J〕.Urology，2006;67(3):480-4.

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4 Wu CF，Shee JJ，Lin WY，et al.Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with holmium:YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones〔J〕.J Urol，2004;172(5):1899-902.

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7 蓝志相，梁建波，王晓平，等.微创经皮肾镜取石术中高压灌注液对患者的影响〔J〕.中国内镜杂志，2009;15(4):359-61.

8 那彦群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009版〔M〕.北京:人民卫生出版社，2009:15-40.

9 Lahme S，Bichler KH，Strohmaler WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Urol，2001;40(6):619-24.

10 Juan YS，Shen JT，Li CC，et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in themanagement of impacted，large，proximal ureteral stones〔J〕.Kaohsiung JMed Sci，2008;24(4):204-9.

11 周高峰，刘继红，章传华，等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较〔J〕.临床泌尿外科杂志，2008;23(2):88-90.