右美托咪定对老年患者术后舒芬太尼自控静脉镇痛效果的影响

李春萍 杜奕鹏 宋雪松 姜凤鸣 (吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

舒芬太尼自控静脉镇痛(PCIA)是目前临床上常用的一种术后镇痛方法，但会导致恶心呕吐等不良反应。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性及无呼吸抑制等特性〔1，2〕。研究表明，右美托咪定可减少吗啡、曲马多等镇痛药物的用量，增强其镇痛效果〔3，4〕。右美托咪定对老年病人术后自控静脉镇痛效果的影响尚未定论。本研究拟评价右美托咪定对老年病人术后舒芬太尼自控静脉镇痛效果的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级上腹部手术患者40例，年龄＞60岁，男26例，女14例，肝、肾功能未见异常，无窦性心动过缓或房室传导阻滞，近期未服用抗抑郁药、镇静剂、镇痛药或β受体阻滞剂，随机分为两组(n=20):舒芬太尼(R组)和舒芬太尼+右美托咪定组(RD组)。两组病人年龄、身高和体重比较差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较(x ± s，n=20)

1.2 麻醉方法 患者入室后常规无创血压、脉搏、血氧饱和度和心电图监测，开通静脉通道，麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，通气频率 10 ～12 次/min。维持:间断追加舒芬太尼0.2μg·kg-1·h-1，静脉输注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射顺式阿曲库铵 0.07 mg/kg，吸入1.5%～2.0%七氟烷维持麻醉。手术结束前30 min时停用舒芬太尼和顺式阿曲库铵及七氟烷，手术结束前10 min时停用丙泊酚。手术结束时连接静脉镇痛泵行病人自控静脉镇痛，R组采用舒芬太尼100μg，RD组采用舒芬太尼100μg+右美托咪定200μg，均用生理盐水稀释至150 ml，负荷剂量6 ml，背景输注速率2 ml/h，单次给药剂量3 ml，锁定时间15 min，采用疼痛视觉模拟评价(VAS评分)评价疼痛程度(0分为无痛，10分为剧烈疼痛)，维持VAS评分≤4分。采用Ramsay评分评价镇静程度(烦躁不安为1分;安静合作为2分;嗜睡为3分;睡眠态但可唤醒为4分;深睡状态难以唤醒为5分;麻醉状态为6分)，维持Ramsay评分2～3分。

1.3 观察指标 记录术后24 h内舒芬太尼用量、PCIA总次数;记录术后镇痛期间恶心、呕吐、心动过缓、低血压、镇静过度和呼吸抑制等不良反应的发生情况。发生恶心呕吐给予格拉司琼，心动过缓给予阿托品，低血压给予升压药等相应处理，镇静过度(Ramsay评分≥4分)停止术后镇痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS12.0统计学软件，计量资料以±s表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组病人PCIA总按压次数、舒芬太尼用量及Ramsay镇静评分比较 两组病人PCIA总按压次数、舒芬太尼用量及Ramsay镇静评分比较有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组病人PCIA总按压次数、舒芬太尼用量及Ramsay镇静评分的比较(x ± s，n=20)

3 讨论

老年高血压患者由于主动脉和周围动脉弹性丧失，全身小动脉粥样硬化，血管自身调节功能减退以及自主神经系统的自我调控能力较差，在手术应激状态下对循环系统改变的适应能力和代偿能力差，使得围术期内血压更易波动而导致心、脑、肾等重要脏器的严重并发症〔5〕。术后如何既能达到所需要的镇痛镇静完善，又能最大限度保证血流动力学的相对平稳是临床麻醉中亟需解决的难点。

右美托咪定可通过激动脊髓后角α2肾上腺素能受体，抑制伤害性刺激向大脑传导;同时通过激动脑干蓝斑α2肾上腺素能受体，降低神经兴奋性，从而减轻疼痛，且其镇痛作用具有封顶效应〔6〕，因此无法完全取代阿片类镇痛药用于疼痛疗法。右美托咪定静脉输注的常规剂量为0.2～0.5μg·kg-1·h-1〔7〕，而本研究根据预试验结果，选用右美托咪定(约0.05μg·kg-1·h-1)和舒芬太尼剂量比为2∶1复合行病人自控静脉镇痛，结果表明，与R组比较，RD组术后24 h舒芬太尼用量、PCIA总按压次数减少，术后恶心、呕吐发生率降低。因右美托咪定具有剂量依赖性的镇静作用，本研究采用小剂量右美托咪定，术后均未发生镇静过度现象。

右美托咪定常见的不良反应为低血压和心动过缓，通常与低血容量、注射负荷剂量和迷走神经张力过高有关〔8，9〕。右美托咪定对病人循环功能的影响，与其激动中枢神经突触后α2肾上腺素能受体、降低交感神经张力有关;同时也与其激动交感神经突触前α2肾上腺素能受体、抑制去甲肾上腺素的释放和降低儿茶酚胺的浓度有关〔10〕。本研究中，老年病人术前准备较充分，并且通过积极输液维持病人正常的循环容量;且右美托咪定的剂量不是临床常用剂量，因此术后未发生低血压和心动过缓。

综上，小剂量右美托咪定不仅可减少老年病人术后舒芬太尼PCIA的用量，且镇静效果满意，术后恶心呕吐发生率降低，同时具有对心血管系统影响小及术后镇痛镇静安全完善等优点。

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7 Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans〔J〕.Anesthesiology，2000;93(2):382-94.

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