血糖波动与糖尿病肾病氧化应激的相关性

刘 浩 姜迎萍 李凯利 陈 茜 郝拥玲 马 丽 李 晶

(新疆维吾尔自治区中医医院内分泌科，新疆 乌鲁木齐 830002)

Brownlee〔1〕提出的“糖尿病并发症共同机制”学说将多元醇通路活性增高、糖基化终末产物生成增加、蛋白激酶C激活和氨基己糖通路活性增高四条高血糖导致糖尿病血管并发症的公认途径统一在氧化应激这一关键环节上。因此，血糖波动是否通过氧化应激这一途径对肾脏产生影响引起了广泛关注。我们利用动态血糖监测系统(CGMS)，观察糖尿病患者动态平均血糖标准差(SDBG)与糖尿病肾病(DN)氧化应激的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年7月至2009年11月于我科住院的2型糖尿病患者68例。其中男性29例，女性39例，年龄39～76岁，平均(53.12±9.23)岁。所有受试对象2型糖尿病病程≥6个月，糖化血红蛋白(HbA1c)波动在7% ～13%之间，6个月内代谢相对稳定，无肝功能障碍，无急、慢性感染。

1.2 研究方法 所有研究对象均进行动态血糖监测，72 h后取下动态记录仪，通过专用软件下载动态血糖系统数据，SDBG为CGMS 72 h监测期间共864个测定值的标准差。第24～48小时3次测量24 h尿白蛋白定量(24 h-UAE)，参照Mogensen〔2〕DN分期法，分为正常白蛋白尿组(n=24):2次24 h-UAE＜30 mg无肾病并发症;微量白蛋白尿组(n=22):2次24 h-UAE为30-300 mg早期肾病并发症期;大量白蛋白尿组(n=22):2次24 h-UAE＞300 mg临床肾病并发症期。分别统计3次测量平均值。次晨抽取空腹静脉血标本，所取标本均静置30 min后3 000 r/min离心10 min，移液器移取上清液分装-40℃冰箱冻存，待所有标本收集完成后同一批次送实验室测定。同时测量身高、体质量，计算体质量指数(BMI)，测量血压，计算平均动脉压(MABP，MABP=1/3SBP+2/3DBP)。所有研究对象给予“门冬胰岛素30”治疗12 w，期间定期随访，指导生活方式干预并调整胰岛素剂量(控制目标为:空腹血糖≥4.4 mmol/L且＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.1 mmol/L且＜7.8 mmol/L，HbA1c≤7%)。干预结束后再次留尿、抽血并行动态血糖监测，对比干预前后各项代谢指标、氧化应激水平及血糖波动。

1.3 实验室检查 24 h-UAE用BioRad680酶标仪酶联法测量，同时采用美国BioRad公司VariantⅡ分析仪测定HbA1c，奥林巴斯1000生化分析仪两点法测定血脂谱，丙二醛(MDA)试剂盒均购自南京建成生物工程研究所(20080704)，按试剂盒说明进行操作，美国ELX800型全自动酶标仪检测。

1.4 统计学处理 SDBG采用CGMSSofrivarc3.0进行统计分析。其他变量采用SPSS13.0软件，均以±s表示;组间分析采用单因素方差分析，组间两两比较使用SNK法。采用Pearson行相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 各组糖尿病患者的临床特征与氧化应激水平比较 各组间性别、年龄、病程均具有可比性;三组间的BMI、HbA1c、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)及低密度脂蛋白-C(LDL-C)无明显差异(P＞0.05)。大量白蛋白尿组的MDA明显大于正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组(P＜0.05);正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组间亦有明显差异。大量白蛋白尿组的SDBG明显大于正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组(P＜0.05)。随着尿白蛋白排出的增加，MABP逐渐增大，且三组间均有差异(P＜0.05)。见表1。

2.2 DN代谢特征和MDA变化 经“门冬胰岛素30”干预后，微量及大量蛋白尿组 MDA、SDBG、HbA1c、MABP、TG 较治疗前均有不同程度的下降，大量白蛋白尿组24 h-UAE较治疗前下降，微量白蛋白尿组24 h-UAE治疗前后无明显变化;BMI、TC、HDL-C、LDL-C与干预前比较均无明显变化。见表2。

表1 各组糖尿病患者的临床特征与氧化应激水平比较(±s)

表1 各组糖尿病患者的临床特征与氧化应激水平比较(±s)

与正常白蛋白尿组比较:1)P＜0.05;与微量白蛋白尿组比较:2)P＜0.05

组别 n 男/女 年龄(岁) 病程(年) BMI(kg/m2) HbA1c(%) MABP(mmHg) 24 h-UAE(mg)正常白蛋白尿组 24 11/15 51.58±10.89 6.86±7.23 24.30±1.90 8.09±1.34 95.11±8.21 28.33±9.83微量白蛋白尿组 22 9/13 51.32±8.82 7.89±5.89 24.52±1.87 9.02±1.52 99.12±9.221) 112.32±5.87大量白蛋白尿组 22 9/11 54.82±7.73 8.63±6.82 26.12±2.24 9.10±1.98 116.35±12.031)2)486.11±12.63组别 MDA(nmol/pgpr) SDBG(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L)正常白蛋白尿组 3.36±0.58 1.58±0.37 4.43±0.60 3.10±2.21 1.32±0.34 2.37±0.35微量白蛋白尿组 5.02±0.391) 1.72±0.431) 4.59±1.01 2.59±1.44 1.42±0.33 2.58±0.52大量白蛋白尿组 7.31±1.411)2) 2.85±0.851)2)4.99±0.71 2.29±1.10 1.35±0.36 2.91±0.72

表2 44例糖尿病肾病患者干预前后代谢特征与MDA等各项指标比较(x ± s，n=22)

2.3 相关性分析 三组24 h-UAE经对数变换后，与MDA、SDBG、MABP呈显著正相关(P ＜0.05)，r值分别为 0.726，0.912，0.653。

2.4 多元线性回归分析 以经对数变换后的24 h-UAE为因变量，以 MDA、SDBG、MABP为自变量，β值分别为 0.519，0.621，0.451。

3 讨论

氧化应激在DN的发生过程中扮演着重要的角色〔3〕。机体内过多的活性氧能攻击生物膜中的多不饱和脂肪酸，引发脂质过氧化作用，并因此形成脂质过氧化物(如MDA)，因此测试MDA的含量常常可反映机体内脂质过氧化程度〔4〕，从而间接地反映出细胞损伤的程度。

血糖波动越大，糖尿病慢性血管并发症的发生率越高，预后越差。HbAlc并不能代表血糖水平的全部，亦不能反映血糖波动的大小，本研究结果显示三组间HbAlc无差异，但糖尿病肾病并发症程度各异，考虑与三组血糖波动有关，平均血糖反映整体血糖控制水平，但不能反映血糖波动的程度;血糖的时间百分比仅在一定程度上反映高血糖和低血糖的严重程度。而SDBG可作为估测日内血糖波动幅度的简易参数〔5〕，可直接由CGMSSoftware 3.0血糖图谱获得，临床操作简便。

亦有研究显示〔6〕，葡萄糖浓度急性升高可以通过抑制线粒体超氧离子产生或超氧离子氧化生成α氧化乙醛的过程得到控制。这说明急性血糖波动对血管内皮细胞产生持续的损伤作用，而氧化应激活化则是起作用的核心环节。本研究说明血糖波动、平均动脉压升高导致的氧化应激与DN的发病有一定的相关性，提示在临床工作中，平稳控制血糖、血压，减少氧化应激反应的重要性。

本研究发现微量及大量白蛋白尿组 MDA、SDBG、HbA1c、MABP、TG较治疗前均有不同程度的下降，大量白蛋白尿组24 h-UAE较治疗前下降，微量白蛋白尿组24 h-UAE治疗前后无明显变化;BMI、TC、HDL-C、LDL-C与干预前比较均无明显变化。本研究过程中受试者未服用降压及调脂药物，上述代谢紊乱的改善可能与平稳控制血糖后，氧化应激的程度下降有关。

1 Brownlee M.Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications〔J〕.Nature，2001;414(6):813-20.

2 Mogensen CE.Natural history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus.In:Brenner BM，Stein JH.The Kidney in diabetes mellitus〔M〕.New York:Livingstone，1989:19.

3 Yorek MA.The role of oxidative stress in diabetic vascular and neural disease〔J〕.Free Radic Res，2003;37(5):471-80.

4 Grawel S，Wardas M，Niedworok E，et al.Malondialdehyde(MDA)as a lipid per oxidation marker〔J〕.Wiad Lek，2004;57(9-10):453-5.

5 Service FI，O'Brien PC.The relation of glycaemic exposure(HbA1c)to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetic Control and Complications Trial〔J〕.Diabetologia，2001;44(10):1215-20.

6 El-Osta A，Brasacchio D，Yao D，et al.Transient high glucose causes persistent epigenetic changes and altered gene expression during subsequent normoglycemia〔J〕.JExp Med，2008;205(10):2409-17.