布托啡诺对子宫切除术牵拉反应的抑制作用

高新跃 任从才 张文

临床发现即使椎管内麻醉阻滞完善，子宫切除术中牵拉反应的发生率仍然很高。子宫切除术中牵拉腹膜、子宫及韧带时可引起患者胃区胀痛、恶心、呕吐、膈肌运动、腹肌紧张、烦躁不安等不适感，影响手术操作及患者安全。提高麻醉平面达T4以上虽可能抑制牵拉反应，但由于平面过广有呼吸抑制和血压下降的危险，因此不宜单纯通过提高麻醉平面的方法来抑制牵拉反应，而通常需要辅助应用镇静镇痛药［1］。

布托啡诺为混合型阿片受体激动一拮抗剂，通过对脊髓κ受体的激动作用而产生脊髓镇痛作用，对 μ和δ受体的活性很低。本文比较咪哒唑仑、芬太尼和布托啡诺不同配伍对子宫切除术牵拉反应的抑制作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择子宫切除术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄45～55岁，体重55～65 kg，随机分为3组，咪哒唑仑组(M组，n=20)、芬太尼组(F组，n=20)和布托啡诺组(B组，n=20)。患者术前无恶心呕吐、皮肤搔痒及药物过敏史，且精神状态良好，无其他手术疾病史，无麻醉药品滥用史。各组患者的年龄、体重差异无统计学意义。

1.2 方法 所有患者未用术前药，入室后行L2～3硬腰联合穿刺，成功后向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因3 ml，向头端置入硬膜外导管3～4 cm，必要时通过硬膜外腔追加局麻药。所有患者的麻醉平面控制在T8～L5范围内，均在腰麻辅以静脉用药下完成，M组仅在切皮时辅以咪哒唑仑2 mg;F组在切皮时辅以芬太尼0.05 mg;B组在切皮时辅以布托啡诺2 mg。术中患者常规低流量吸氧，不追加其他麻醉药品。

1.3 评价指标 ①术中探查、结扎子宫韧带切除子宫、关腹各阶段的牵拉反应疼痛情况，采用视觉模拟评分(VAS)，具体评分标准如下:0 cm为无痛，10 cm为难以忍受的剧烈疼痛。评价标准:VAS＜3 cm为优，3～4 cm为良，＞5 cm为差;②依据临床表现，将患者的镇静评分采用Ramesay评分法:1分为不安静，烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡、听从指令;4分为睡眠状态能被唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡，呼唤不醒。2分为优，3～4分为良，l分、5～6分为差;③记录术中BP、HR、SpO2的变化和麻醉中可能出现恶心、呕吐、胸闷、寒战等不良反应。

1.4 统计学方法 对于定量数据，采用均数±标准差，组内比较用t检验，组间比较用单因素方差分析。使用SPSS 13.0英文版统计软件进行统计分析，P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术各阶段的VAS评分比较(表1) 在手术探查、结扎子宫韧带及切除子宫和关腹等同一阶段，B组VAS评分最低，F组VAS评分居中，M组VAS评分最高，与M组和B组同一阶段比较，F组VAS评分居中，差别有统计学意义，与M组和F组同一手术阶段比较，B组VAS评分最低，差别有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 三组患者手术各阶段的Ramesay评分比较(表2)

表1 三组患者手术各阶段的VAS评分(分，均数±标准差)

表2 三组患者手术各阶段的Ramesay评分(分，均数±标准差)

在手术探查、结扎子宫韧带及切除子宫和关腹等同一阶段，B组Ramesay评分最高，F组 Ramesay评分居中，M组Ramesay评分最低，与M组和B组同一阶段比较，F组Ramesay评分居中，差别有统计学意义，与M组和F组同一手术阶段比较，B组Ramesay评分最高，差别有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

有关牵拉反应的预防措施和药物应用时有报道［2，3］，包括提高硬膜外麻醉穿刺点和超长硬膜外置管法等方法。但过度提高麻醉平面(即使T4)也不能完全消除子宫切除术的牵拉反应，相反有时还会造成呼吸抑制和血压下降，故临床上常应用麻醉性镇痛药来减轻手术过程中的牵拉反应［4］。但麻醉性镇痛药较常见的并发症是皮肤瘙痒(20%～93%)和尿潴留，最严重的并发症是延迟性呼吸抑制［5］。

传统的辅助药包括:氟哌啶+哌替啶合剂、氟哌利多+哌替啶合剂、氟哌利多+芬太尼，以及异丙嗪+哌替啶合剂等，虽然有较强的镇静效果，但是不良反应多且遗忘作用差，主要有术后患者清醒不全，作用时间长，以及可能引起严重的心脏并发症等。氟哌利多可以引起心电图QT延长，甚至导致致命性心律失常，2002年已被美国FDA列入“黑匣子”;哌替啶镇痛作用弱，并且具有明显的心肌抑制作用和心率增频作用，尤其对老年人和心脏功能低下的患者存在严重威胁;异丙嗪作用时间长，容易导致术后清醒不全。因此，以上几种药物在逐渐被淘汰的同时，需要有更好的药物来取代。

近年来，咪唑安定+芬太尼作为局部麻醉的镇静药物组合在临床上使用广泛。许多文献都报道咪唑安定+芬太尼作为椎管麻醉的辅助药，具有起效快、镇静和遗忘作用强、患者恢复快、药物作用可以被拮抗的特点［6］。

咪达唑仑具有抗焦虑、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用。根据剂量不同，可产生自抗焦虑至意识消失的不同程度效应。但咪达唑仑无镇痛作用，且有一定的呼吸抑制作用，其程度与剂量相关，因此单纯应用抑制牵拉反应效果仍不理想。

布托啡诺是吗啡喃的衍生物，为全新阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效力为吗啡的5～8倍，对μ、δ、κ受体的亲和力比值分别为1∶4∶25，主要激动κ受体，属脊髓镇痛，呼吸抑制轻微，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，很少产生耐受性;对μ受体有部分激动作用，临床使用中无欣快感，基本不产生药物依赖;药物对δ受体有优势拮抗作用，临床应用无烦躁不安和焦虑等不适感［7］。由于布托啡诺具有良好的牵拉反应抑制作用和镇静作用，使患者围术期舒适度有所提高，患者术中生命体征基本平稳，对心血管影响轻微;同时恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、依赖性和成隐性等副作用要明显少于咪达唑仑和芬太尼。

综上所述，本研究中子宫切除术患者椎管内麻醉下辅以布托啡诺2 mg，可以有效的抑制内脏牵拉反应，使患者处于安静嗜睡状态，且不良反应较少。

［1］黄雪花，沈伯雄.布托啡诺、咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作用.上海交通大学(医学版)，2008，28(7):895-897.

［2］刘伟，王雪芹，张敏，等.提高硬膜外麻醉穿刺点一直阑尾牵拉反应的效果观察.临床误诊误治，2006，19(12):55.

［3］姚继红.超长硬膜外直管对阑尾牵拉反应的影响.河南大学学报(医学版)，2007，26(1):45-46.

［4］赵俊.新编麻醉学.北京:人民军医出版社，2000:736.

［5］Baraka A，Jabbour S，Ghabash M，et al.A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia.Can J Anaesth.1993，40(4):308-313.

［6］张翠红，齐永彬.临床上舒芬太尼用于开腹手术术中的观察.中国现代药物应用，2008，2(5):54.

［7］Shipton EA.Tramadol-present and future.Anaesth Intensive Care，2000，28(4):363-374.