胰岛素泵在急诊科危重患者应激性高血糖的临床应用

陈锁胜 杨锐

危重患者容易合并应激性高血糖，应激性高血糖(Stress Hyperglycemia)是机体处于应激状态时重要的临床表现之一，表现为血糖水平过高或持续时间过长，导致了机体高渗状态、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至中枢神经损伤的一种临床综合征。及时控制血糖，减少高血糖对机体的不利影响，可明显减少危重患者的预后及病死率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院急诊科2010年9月～2011年3月在急诊科就诊的危重疾病患者62例，其中男38例，女24例；年龄18～79（50.3±12.3）岁。病因为外伤（颅脑、骨盆、脊柱）、重症胰腺炎、急性心肌梗死、呼吸衰竭、脑血管意外等。入选患者入院时血糖均≥11.1mmol/L，既往无糖尿病史，HbA1c＜6.5%，且追问病史，无长期服糖皮质激素、甲状腺激素史。其中30例采用胰岛素泵控制血糖，32例采用静脉或者皮下胰岛素治疗。

1.2 方法 用强生公司生产的强生稳豪血糖仪测指尖血糖，开始1～2h测一次血糖，待血糖稳定目标值后，减至3～4h测一次血糖。两组血糖控制目标设定为7～10mmol/L。胰岛素泵治疗组治疗方案：基础率按照0.6u/(kg·d)设定。静脉胰岛素治疗方案：用25u普通胰岛素加生理盐水250ml,静脉滴注，滴速为0.1u/(h·kg)。两组患者病情好转进食或者鼻饲后，餐时剂量两组其余治疗，如抗感染、维持酸碱电解质平衡、营养支持等均相同。

1.3 观察指标 血糖达标时间、平均日胰岛素用量、住院时间、低血糖发生率及病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计系统软件，数据以±s表示，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胰岛素泵治疗组患者血糖达标时间、平均日胰岛素用量、住院时间、低血糖发生率均低于普通治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组病死率无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组不同胰岛素治疗方式的指标比较

3 讨论

危急重疾病患者在应激状态下出现的高血糖称为应激性高血糖，通常以随机血糖≥11.1mmoL/L为临界值。临床研究显示，绝大多数的重症患者合并应激性高血糖[1]。应激性高血糖的发病机制主要有：儿茶酚胺类激素：在创伤的早期，交感-肾上腺髓质系统被激活，释放大量儿茶酚胺，拮抗胰岛素的生物效应并抑制胰岛素的分泌。糖皮质激素：应激状态下，机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)被激活，释放大量的GC。胰高血糖素：应激状态下，血中氨基酸增多与交感神经兴奋可通过激活β受体，促进胰岛A细胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。生长激素:创伤修复刺激机体内GH的分泌和释放。细胞因子：应激状态下，体内细胞因子(IL-1、IL-6、TNFα等)水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要的作用[2]。

重症患者的胰岛素强化治疗已取得了明确的研究成果。翁建平等[3]在治疗初诊2型糖尿病患者中,采用短期胰岛素强化治疗方案，强化治疗控制血糖共14d，而后停止使用胰岛素及其他降糖药物，仅进行节食等一般治疗。结果显示胰岛素治疗组的患者达到血糖控制目标的人数比口服降糖药治疗组更多，时间也更短。同时，患者1a后的血糖缓解率和口服组相比得到了明显提高。相比传统的阶梯式疗法，早期强化使用胰岛素治疗能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，获得更好的疗效。胰岛素强化控制组的胰岛素用量下降了40%。

应激性高血糖的危害主要表现为加重患者电解质紊乱，加重患者有创通气时间，住院时间，可促进多器官功能衰竭综合征的发生，甚至可以诱发癫痫[4]，应激性高血糖越来越受到临床医师的重视，如何有效地降低血糖而又不增加低血糖或者血糖偏低带来的不良后果，也就是如何为应激性高血糖患者设定一个较为合理的血糖控制较为重要。血糖控制目标方面，有研究提示将目标血糖控制在6.1～8.1mmol/L之间获益最大[5]。对于糖尿病患者，围手术期血糖控制目标是，术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下[6]。对于非糖尿病病人，血糖控制水平目前尚未统一。我们考虑了危重患者的应激状态，将血糖控制目标设定在7～10mmol/L是较为合适的水平，接近围手术期患者的血糖控制水平。

关于应激性高血糖患者的血糖控制方式，多为按照不同血糖控制目标而设定的强化治疗和常规治疗的对照，目前探讨强化治疗实现模式的研究较少[8]。基于此，我们设定以胰岛素泵作为强化治疗模式来控制危重患者应激性高血糖的可行性、有效性及安全性。

本研究中，胰岛素泵强化治疗策略应用于应激性高血糖患者，结果显示，与普通治疗组组相比,血糖达标时间缩短，可能与患者采用胰岛素泵后，由于胰岛素持续给予基础胰岛素量的供给，更加符合生理性的胰岛素分泌模式。胰岛素泵治疗组平均日胰岛素用量较普通治疗组少，减少量约20%，与既往的研究一致[7]。胰岛素泵治疗组低血糖发生率明显降低，是胰岛素泵的基础率设定更符合人体生理基础胰岛素分泌模式，保证了基础胰岛素的持续分泌，减少了血胰岛素剂量的波动。应激性高血糖不同于糖尿病的高血糖[9]，应激性高血糖目前尚没有统一的控制血糖模式，本研究提示，以胰岛素泵控制应激性高血糖，可缩短血糖达标时间，减少胰岛素用量、缩短住院时间、降低低血糖发生率。因此，在急诊科危重患者应激性高血糖治疗中，给予胰岛素泵控制血糖方案,是为一种安全、有效、方便的措施。

[1]秦龙,刘大为.应激性高血糖及胰岛紊强化治疗[J].中国临床营养杂志,2004,12(1):50-54.

[2]许磊,许晓春,惠小平.危重患者血糖水平控制的研究[J].中华临床新医学杂志，2006，6(3):197-199.

[3]Jianping Weng,Yanbing Li,Wen Xu,et al.Effect of intensive insulin therapy on β-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial[J].The Lancet,2008,371(9626):1753-1760.

[4]陆爱霞，赵俊武.非酮症高血糖并癫痫发作临床分析[J].中国医药导报,2009,6(22):200-201.

[5]任晓红,刘虹.血糖控制与合并应激性高血糖的危重症患者预后的关系[J].中国实用医药,2011,6(13):97-98.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）[S],2010.

[7]廖二元,超楚生.内分泌学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2001:1542.

[8]王其株,温雅丽,邓建军,等.血必净注射液对脓毒症患者应激性高血糖反应的影响[J].当代医学,2010,16(4):129-130.

[9]谭擎缨,王静,郑晓军,等.持续胰岛素泵与分次皮下注射胰岛素治疗糖尿病的疗效对比[J].解放军医学杂志,2004,29(7):583-585.