老年2型糖尿病患者eGFR与baPWV的相关性分析

杜亭亭，张 蕴，孙 宁

（天津医科大学总医院干部病房，天津300052）

糖尿病是老年人慢性肾脏疾病（CKD）发生与进展的主要危险因素，导致患者最终死于心血管疾病（CVD）[1]，有研究显示糖尿病CKD患者更可能死于CVD而不是肾衰[2]；动脉硬度的增加是糖尿病患者的一个特征，因此有必要对老年2型糖尿病（T2DM）患者早期肾功能损害的动脉硬化程度进行评估，为预防心血管事件提供依据。本研究应用肾小球滤过率估计值（eGFR）评价肾功能损害程度[3]；肱踝脉搏波速度（baPWV）评价动脉硬化程度，探索老年T2DM患者baPWV与GFR的关系，以期为早期适当干预提供依据，减少T2DM患者心血管事件发生。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2010年5月～8月在天津医科大学总医院干部病房体检的60～80岁的168例老年T2DM患者。根据eGFR值将研究对象分为两组：A组eGFR>90 mL/（min·1.73 m2），B组eGFR 60～90 mL/（min·1.73 m2）。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集和体格检查 搜集所有患者吸烟史，高血压病、糖尿病史，家族史和患者的用药情况。记录身高、体重。纳入标准：根据1999年我国糖尿病学会的糖尿病诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖值≥11.1 mmol/L明确诊断为T2DM，目前服用降糖药物患者。排除标准：原发肾脏疾病、脱水、充血性心力衰竭、肺水肿、明显的外周性水肿及其他严重体液平衡紊乱、1型糖尿病患者。所有患者检测前48 h内禁服阿司匹林、非甾体类消炎药、西米替丁、雷尼替丁、含甲氧苄啶药物等。

1.2.2 baPWV和血压测定 使用日本COLIN公司生产的全自动VP-1000动脉硬化测定仪测定baPWV。受试者取平卧位，双手手心向上置于身体两侧，静息2 min，于双上臂、双踝关节下部缠绕血压感应袖带，双前臂安装心电图感应夹，心音探头粘附于胸骨左缘第4肋间。取左右两侧baPWV的平均值进行分析。

1.2.3 实验室检查 取清晨静脉血测定FPG、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）等水平；血糖采用葡萄糖氧化酶法检测；血浆肌酐（PCr）用碱性苦味酸法检测（Beckman CX3全自动生化分析仪）；尿蛋白定性。eGFR[mL/(min·1.73m2)]=186×[cx3 Pcr]-1.154×[年龄]-0.203×[女性×0.742]×[中国人×1.233][4]。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。两变量简单相关分析采用Pearson分析，多因素分析采用多元逐步回归分析，不同肾小球滤过率的一般临床资料的组间比较采用独立样本的t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 共收集资料齐全的临床病例168例，其中男性138例 (82.1%)，女性30例(17.9%)。A组例数为132例(78.6%)，其中女性21例，男性111例；B组例数为36例(21.4%)，其中女性9例，男性27例。A组与B组糖尿病病程、血压、血糖、血脂等参数比较：B 组的 AGE、SBP、DBP、TG、TC、PCr、BMI、FPG 均高于 A 组（P<0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的尿蛋白定性均为阴性。具体见表1。

表1 A组与B组临床资料的比较（±s）Tab 1 Comparison of clinical profiles between Group A and Group B（±s）

表1 A组与B组临床资料的比较（±s）Tab 1 Comparison of clinical profiles between Group A and Group B（±s）

组别ABP AGE（岁）68.50±5.1571.67±6.980.015 n 13236—DM病程（年）9.17±4.548.75±3.660.589 BMI（kg/m2）24.58±2.6826.56±2.630.000 SBP（mmHg）131.77±15.05139.75±13.810.002 DBP(mmHg)78.39±10.0982.25±10.810.047组别ABP TC（mmol/L）4.42±0.725.16±0.780.000 n 13236—TG（mmol/L）1.36±0.741.79±0.890.011 FPG（mmol/L）7.00±1.188.34±2.470.000 PCr（mmol/L）86.14±8.77114.33±13.090.000 HGB（g/L）141.20±11.98142.42±8.030.477 baPWV(cm/s)1772.55±266.401956.13±372.110.001

2.2 老年T2DM患者baPWV与相关指标分析 老年男性糖尿病患者的 baPWV与 AGE、FPG、BMI、SBP、DBP、TG呈正相关，与eGFR呈负相关，见表2。

表2 baPWV与相关指标的相关性Tab 2 Correlation between baPWV and related indicators

2.3 baPWV值与两组的eGFR相关性分析 r分别为-0.189、-0.392，P 分别为 0.030、0.018；随着eGFR的下降，baPWV值增大。

2.4 多元逐步回归分析 以baPWV为因变量，以AGE、FPG、BMI、SBP、DBP、TC、TG、DM 病程、eGFR等指标为自变量，进行多元逐步回归分析显示：baPWV与AGE、SBP正相关，与eGFR负相关（标准β 值分别为 0.202、0.250、-0.247，P 值分别为 0.005、0.001、0.001）。

3 讨论

糖尿病血管病变是糖尿病的主要并发症，直接导致糖尿病患者肾脏功能损害，而肾功能衰竭和心血管事件是老年糖尿病患者死亡的主要原因[4]。因此，早期发现血管病变是糖尿病肾病患者治疗和预防的关键，然而目前老年糖尿病患者早期肾功能损害与动脉硬化关系的研究尚不多见。

eGFR下降幅度直接反映肾小球受损的程度，与动脉硬化程度直接相关。本研究用我国eGFR课题协作组在MDRD方程基础上制定的适合我国CKD患者的GFR评估方程，比PCr和Ccr更准确地反映肾功能情况[5]。结果显示：baPWV与eGFR负相关（r=-0.334，P<0.001），当 eGFR 从高滤过状态至eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）的范围变化时，baPWV值增高，二者的相关性增强；经逐步多元回归分析矫正了年龄、血压等其他动脉硬化危险因素后，baPWV与eGFR仍然相关，提示糖尿病患者早期肾功能损害可能导致动脉硬化发生和发展，或者说动脉硬化的发生和发展与老年糖尿病患者早期肾功能损害有关。HOPE研究提示，很轻微的肾功能减退（PCr 100～200 mmol/L）也是独立于高血压、糖尿病、白蛋白尿之外的导致动脉硬化的危险因素。Kawamoto等[6]对 107 名平均年龄为（68±9）岁的男性，203名平均年龄为 (67±7)岁的女性进行研究发现，eGFR与PWV显著相关（r=-0.317,P<0.001）。Ohya等[7]对3387名平均年龄为52岁的人群研究表明baPWV与内生肌酐清除率显著相关。

eGFR下降是CVD及其死亡的危险因素[8]，然而eGFR下降与动脉硬化之间内在的病生理机制尚不清楚，一般认为，肾功能不全时细胞外钙磷浓度增高导致血管广泛钙化增加死亡率[9]；另外，炎症反应介导的血管事件也在肾功能不全患者血管事件中起一定作用[10]；肾脏疾病本身就是动脉硬化进展的表现，特别代表了小血管病变，这种病变与传统的危险因素，如：糖尿病、高血压等有关[11]。因此动脉硬化和肾功能下降，两者之间可能存在双向的因果关系，而在糖尿病患者中哪个是始动因素，还需要进一步的研究加以阐明。

年龄、血压、性别是临床上影响PWV的最主要的3个因素。随年龄增加，动脉系统逐渐衰老并常伴随结构的改变，年龄每增加10岁，PWV一般增大10%～15%。Ni等[12]对3156名中国人研究表明PWV与年龄正相关（r=0.531，P=0.001）；高血压人群不管是否合并糖尿病均有较高的baPWV[13]，其收缩压或舒张压每增加1～2 mmHg可能会引起心脑血管病发生率上升10%～15%[14]，本结果显示A、B两组的平均收缩压均为正常高值，经多元逐步回归分析矫正了baPWV的传统风险因子后，SBP、AGE仍与baPWV独立正相关（P<0.05）。提示baPWV可能与各种水平的血压相关，尤其是SBP；增龄，血压正常高值是baPWV值增加的独立危险因素。本研究样本量太小，因此性别未进入多元逐步回归分析。

综上所述，老年T2DM患者正常及轻度的eGFR下降独立于传统的心血管危险因素，参与动脉硬化的发生发展。对老年糖尿病患者肾功能的保护，能够达到延缓动脉硬化发展、减少心血管事件的最终目的。本研究的样本含量有限，没有考虑药物对研究结果的影响，同时肾功能的下降也许和其他未检测的非传统风险因子相关，如：尿白蛋白、C反应蛋白、同型半胱氨酸。因此还需更大规模的研究验证。

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