肥胖儿童非酒精性脂肪肝的肝酶检测意义及与血脂的关系

韩 芹，刘戈力，杨箐岩，郑荣秀，鲍鹏丽，张珊珊，魏 莹

（天津医科大学总医院儿科，天津300052）

随着人们生活水平的升高，饮食结构和生活方式的改变，使得肥胖、高脂血症、糖尿病及由此引起的非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率不断上升。研究发现，单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪肝炎的发病率在中、重度肥胖儿童中已达到46.27%[1]，在西方国家被认为是儿童肝脏疾病中最普遍的原因[2]。为了解肝酶在肥胖儿童NAFLD中的检测意义及与血脂、体格测量指标的关系，本文检测了79例肥胖儿童和93例健康儿童的肝酶、血脂水平和体格指标的测量，并进行了比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2009年3月期间天津医科大学总医院儿科门诊就诊的肥胖儿童79例，男 54 例，女 25 例，年龄 7.1～15.1（11.47±1.86）岁，其中伴有NAFLD的肥胖儿童56例，男38例，女18 例，年龄 7.67～15.1（11.73±1.82）岁，为 NAFLD 组；无NAFLD的肥胖患儿23例，男16例，女7例，年龄 7.1～14.8（11.32±1.97）岁，为无 NAFLD 组。同年龄正常儿童93例作为对照组（来自健康查体），其中男 50 例，女 43 例，年龄 7.2～15.0（10.92±1.84）岁。

1.2 方法

1.2.1 检测项目

1.2.1.1 体格测量：体重(W)测量工具为体重秤，被测者只穿内衣独站磅秤上，精确至0.1 kg；身高（H）测量工具为身高测量仪，取赤足立正姿势，精确至0.1 cm，体质量指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2）。使用带mm刻度的软尺测量腰围和臀围，腰围测定吸气中期剑突与脐连线中点腰部的水平围度；臀围测定经耻骨联合、臀部最突出的围度，精确至0.1 mm，腰臀比=腰围/臀围。

1.2.1.2 肝酶和血脂检测：所有对象空腹8 h以上采静脉血3.0 mL，应用日本日立7600全自动生化分析仪，速率法测量空腹静脉血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）；酶法测量血清甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）；清除法测量低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。

1.2.1.3 腹部B超检查：采用日本东芝SSA-340A型彩色超声诊断仪，探头频率5～8 MHz，线阵探头。受试者安静平卧，由同一B超专业医师进行检测。

1.2.2 诊断标准

1.2.2.1 肥胖的诊断标准：符合2004年国际生命科学学会中国肥胖问题工作组确定的《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》[3]。且受检儿童均排除其它内分泌系统等疾病所引起的肥胖。

1.2.2.2 超声检查NAFLD的诊断标准：具备下列第（1）项加其余任一项者可诊断为脂肪肝：（1）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。（2）远场回声衰减，光点稀疏。（3）肝内管道结构显示不清。（4）肝脏轻度或中度大，肝前缘变钝。排除长期饮酒、病毒性肝炎、肝硬化、胆管梗阻、药物性肝病和自身免疫性肝炎等所致的脂肪肝[4]。

1.3 统计学分析 采用SPSS11.5软件完成，计量资料以±s表示，多组资料之间两两比较采用方差分析SNK方法，各组计数资料的比较均采用RXC表的χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析用二分类非条件Logistic回归分析，进入方程的水准α=0.05，剔出方程的水准α=0.10。

2 结果

2.1 NAFLD组、无NAFLD组和对照组之间体格测量指标、肝酶、血脂之间的比较 NAFLD组和无NAFLD组除AST、HDL外所有指标均较对照组升高，HDL低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。NAFLD 组的体重、BMI、腰围、ALT、AST 、TG较无NAFLD组增高，差异有统计学意义（P<0.05或 P<0.01），见表 1。

表1 NAFLD组、无NAFLD组和对照组体格检查及生化指标比较Tab 1 Comparison of physical examination and biochemical indexes in NAFLD,without NAFLD and control group

2.2 NAFLD组、无NAFLD组和对照组ALT/AST比值的比较 正常组ALT/AST比值均＜1，NAFLD组ALT/AST比值＞1发生率高于无NAFLD组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 NAFLD组、无NAFLD组ALT/AST的比较Tab 2 Comparison of ALT/AST between NAFLD and without NAFLD group

2.3 肥胖儿童NAFLD影响因素分析 对79例肥胖儿童行多因素非条件Logistic逐步回归分析（后退法），以有无NAFLD为因变量，以 ALT、AST、TG、体重、BMI、腰围为自变量，逐步回归，结果显示当各自变量不独立时，ALT、TG、BMI进入多因素分析模型，表明ALT、TG、BMI与非酒精性脂肪肝相关，见表3。

表3 非酒精性脂肪肝与各指标的Logistic回归分析结果Tab 3 Logistic regression analysis between nonalcoholic fatty liver disease and the indexes

3 讨论

肝脏是人体重要的生命器官之一，也是人体含酶最丰富的脏器，当肝脏有实质性损害时，血清某些酶活性可升高，而转氨酶是肝细胞损伤的最敏感指标，在血清转氨酶中常用的为ALT和AST。ALT在肝细胞中主要分布于非线粒体中，约80%的AST存在于线粒体内，肝细胞浆中AST含量大大少于ALT的含量。在正常人血中ALT/AST≤1，在轻中等度肝细胞损伤时，ALT的漏出率远大于AST，ALT/AST＞1，且儿童NAFLD时，肝脏多为轻中度损伤。

本文显示患有NAFLD的肥胖儿童ALT、AST显著高于正常对照组（P<0.01），其 ALT、AST 、ALT/AST＞1的发生率显著高于无NAFLD的肥胖儿童（P<0.01），表明患有NAFLD的肥胖儿童确实存在肝细胞损伤，ALT、AST的升高是预示NAFLD的敏感指标。因此，对患有NAFLD的肥胖儿童一定要密切监测肝酶，并注意ALT/AST比值的改变，在饮食运动的基础上，对肝细胞有损伤的患儿给予及时药物干预，以防止肝功能进一步恶化。

许多研究证实，在儿童期肥胖已存在明显的脂质代谢紊乱，主要表现在TG、TC、LDL的增高及HDL降低，预示着肥胖儿童发生动脉粥样硬化的危险性明显增加[5-6]。本文显示患有NAFLD和无NAFLD的肥胖儿童TC、TG、LDL高于正常对照组（P<0.05），HDL低于正常对照组（P<0.05）也证明了这一点，因此预防动脉粥样硬化应从儿童开始。同时患有NAFLD的肥胖儿童体重、BMI、腰围高于未患NAFLD的肥胖儿童（P<0.05或P<0.01），表明肥胖程度和腹型肥胖与NAFLD相关，这与吴秀娟等[7]和Manco等[8]的报道一致。

本文对肥胖儿童NAFLD的影响因素进行了多因素Logistic回归分析，进入多因素分析模型的有ALT、TG、BMI，依照标准偏回归系数 Exp(B)的大小，可看出它们与NAFLD关联的程度不同，提示ALT、TG、BMI较高可能是肥胖儿童患NAFLD的独立危险因素。

NAFLD是以大量甘油三酯在肝脏细胞内堆积而无慢性饮酒史为特征的，其病理变化包括肝脏广泛的损伤，从简单的、不复杂的肝脂肪变性到脂肪性肝炎再到肝纤维化和硬化[9-10]。儿童因年龄小，患NAFLD的时间短，脂肪肝的损伤也相对较轻。虽然对于大多数儿童NAFLD的预后是良性的，但Feldstein等[11]对66名患有NAFLD的儿童进行长达20年的随访表明，与一般同性别和年龄的人口相比，儿童NAFLD是与显著缩短的存活期相关的，患有NAFLD的儿童可发展为肝硬化和需要肝移植的终末期肝病。已有研究表明简单的生活方式的改变就可以显著改善肝功能[12-13]，故应当积极地改变生活方式、减轻体重、调节血脂、控制血糖，使肝脏损害早期逆转，防止或减缓其进一步发展，然而最重要的是早期干预和治疗儿童肥胖症以避免NAFLD的发生。

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