解剖钢板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的疗效分析

申 琳 ，辛景义 ，阚世廉

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市天津医院创伤骨科，天津300211）

跟骨骨折是足部常见骨折，约占足部骨折的60%。其中75%为关节内骨折，致伤原因多数为高处坠落伤，容易合并脊柱和髋部骨折。由于其致残率高，目前在骨折的治疗、手术技术及术后处理方面尚存在一定的争议。但随着骨折诊断和治疗方法的不断提高，切开复位钢板固定技术正在被越来越多的医生采用。2006年1月~2009年6月，天津医院采用切开复位解剖钢板内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折28例，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例32足，男26例30足，女2例2足；年龄20～55岁，平均41岁。致伤原因：高处坠落伤24例28足，车祸伤4例4足。合并腰椎骨折6例，股骨颈骨折2例。骨折根据Sanders分型[1]，III型 21足，IV 型 11足。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后先予以抬高患肢、冰敷及消肿治疗。完善检查，处理合并症。术前所有患者均行跟骨侧位、轴位X线片及CT扫描。本组患者受伤至手术时间3～10 d，3例因水疱形成推迟至伤后3周。

1.2.2 手术方法 手术采用硬膜外麻醉或全麻，患者单足取侧俯卧位，患侧在上；双足取俯卧位。患肢上气囊止血带，采用跟骨外侧L型切口，纵行部分位于跟腱和腓骨长短肌之间，横行部分在足背皮肤和足底皮肤交界处，全层切开直到跟骨外侧壁，锐性剥离，注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。于距骨、外踝和骰骨分别打入3枚克氏针，使术区充分显露。掀起跟骨外侧壁骨块，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，恢复正常的Bohler角和Gissane角，并临时固定。用拇指向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁以很好地恢复跟骨的宽度并纠正内翻畸形，进一步恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度。骨缺损处可选用同种异体骨或自体骨植骨。将解剖钢板适度塑型后固定于外侧，拧入螺钉。注意载距突、后关节面下方、跟骨结节及跟骨前突背侧半部分的骨质相对较为致密，是置入螺钉进行骨折固定的理想部位。

术中摄X线片观察Bohler角和Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整。术后常规放置引流24～48 h，弹力绷带适度加压包扎。

1.2.3 术后治疗 术后不使用外固定，患肢抬高，常规应用抗生素和脱水药，术后24 h开始足趾被动活动，48 h足趾和踝关节的主动活动，术后2～3周伤口拆线；定期摄片复查；术后8～12周根据骨折愈合情况逐步负重。

1.2.4 结果评价 采用美国足踝外科学会（AOFAS）足部评分标准[2]。

2 结果

2.1 一般情况 本组28例32足，全部随访10～24个月，平均14个月。骨折愈合时间10～15周，平均12.6周，无延迟愈合及不愈合。AOFAS评分见表1，优良率为81.3%。Bohler角由术前的5.7°±12.3°恢复为术后的 31.9°±10.7°（P<0.05)；Gissane 角由术前的110.5°±14.5°恢复为术后的 131.5°±11.9°（P<0.05）。

表1 术后AOFAS评分（n）

2.2 并发症 主要是切口感染和创伤性关节炎，所有病例中3足术后出现切口感染，其中2足为浅部感染，经过局部换药后愈合；另一足为深部感染，经3个月换药待骨折愈合钢板取出后切口方愈合。距下关节创伤性关节炎5足，给予止痛、制动、封闭等治疗，4足症状缓解不影响生活，1足行走持续疼痛行距下关节融合术后症状好转。

3 讨论

3.1 治疗方法的选择 跟骨骨折一直是骨科领域治疗的难题，治疗方法的选择在很大程度上影响骨折的预后。尤其是SandersⅢ、Ⅳ型骨折多为高能量损伤，关节面严重塌陷，如处理不当可因关节面不平Bohler角减小而产生各种后遗症，如距下关节创伤性关节炎，踝关节僵硬，足跟疼痛等。过去采用手法复位、闭合撬拨复位不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、跟骨高度丢失、关节面错位等情况，Kitaoka等[3]发现保守治疗27例中，17例效果一般或差。Grosby等[4]也认为保守治疗效果较差，且增加后关节面的粉碎程度，并出现难以接受的不良结果。随着内固定材料的改进和手术技术的提高，切开复位内固定治疗跟骨骨折得到了越来越多学者的支持且取得了不错的疗效[5-7]。跟骨骨折的复位固定应尽量满足以下要求：（1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；（2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；（3）恢复距下关节面的平整和3个关节面之间的正常解剖关系；（4）恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重力线，他们常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。因此，应掌握以下手术技巧。恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位和下沉的后关节面复位。术中，可以从跟骨结节处横行穿入1枚克氏针向后下方牵引消除后侧骨块内翻及断端嵌插，再从跟骨结节上方向前下方穿入克氏针撬拨复位。对于距下关节面的恢复则应在直视下，以距骨关节面为模板，用骨膜剥离器向上推顶塌陷的跟骨关节面，克氏针临时固定。术中必要时用Broden位C型臂X线机观察关节面的复位情况。对于术中粉碎严重，复位后存在明显缺损，甚至仅存关节面和跟骨侧壁者，用钢板固定难以有效维持复位，容易发生跟骨高度的丢失，建议植骨。植骨的种类可以选择自体髂骨或同种异体骨，在植骨前，将其修剪成小颗粒状效果最好。本组共20足植骨，临床未发生复位丢失和排异反应，取得良好效果。对于有些粉碎严重的SandersⅣ型跟骨骨折，有学者主张一期行距下关节融合术，但研究发现融合距下关节可明显减少后足活动范围，造成周围关节的生物力学变化。目前，多数学者认为该方法只适用于部分严重的SandersⅣ型跟骨骨折。为了最大程度保留足踝部的功能，在融合时应注意恢复跟骨的长度、宽度和高度。另外，为使患者保留一个具有功能的距下关节，对这些病例可在初期先实施标准的骨折复位内固定术，如后期出现疼痛性距下关节炎后再行二期融合术[8]。

3.2 合理把握手术时机 对于跟骨骨折手术时机选择目前还存在争议，Clare[9]认为移位的跟骨关节内骨折应急诊手术治疗，可以提高长期治疗效果，如降低平足及疼痛的发生率，提高患者的功能。Grala等[10]认为一直要等到伤后8～15 d，甚至3周更安全。由于跟骨的解剖特点，加上受伤原因多为高能量损伤，骨折后患足肿胀及淤血常较严重。尤其对于粉碎性骨折，由于出血多、损伤重，表现为局部软组织张力高，肿胀更为突出，疼痛更为明显，早期手术不一定能对骨折复位软组织状况及全身条件做出正确的判断；且手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。但伤后时间过长，骨折部位吸收，软组织黏连也会对骨折的复位固定带来困难。本组病例除3例皮肤出现水疱延迟至伤后3周手术，其余均在伤后3～10 d内进行，3足术后发生切口感染，是由伤后3 d实施手术造成的，当时患足肿胀明显，此后，所有病例都延至伤后5～10 d，皮肤皱褶试验阳性时手术，未再发生感染的情况。因此，伤后5～10 d是手术治疗的安全时期，同时也要结合局部软组织情况。

3.3 术后并发症及影响因素分析 跟骨骨折大多为高能量损伤，外力压迫足后跟及周围皮瓣，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断；此外，手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，最终导致皮肤及跟骨血运的中断，因此，术后容易出现切口感染或皮肤坏死。Michael等[12]报告73例病人中3例出现伤口感染；Makki等[13]报告47例病人中5例出现浅部伤口感染。通过总结本组病例，认为采用以下方法可以降低切口感染或皮肤坏死的发生率：（1）严格掌握手术时机。伤后5～10 d是相对安全期。（2）外侧“L”切口的纵臂位于跟腱和腓骨长短肌之间，水平臂位于足背和足底皮肤之间，这样切口位于2个血管的交接处，确保了切口的两边都能得到最大的血液供应，切口拐角尽量圆钝；全层切开皮瓣，骨膜下剥离，术中不用电刀，采用克氏针做“不接触”牵拉，防止皮瓣牵拉伤；缝合时尽可能用可吸收细线覆盖皮下组织，皮肤无张力垂直褥式缝合。（3）尽可能缩短手术时间和止血带的使用时间，手术时间不要超过2 h，止血带使用时间尽量少于1.5 h。（4）术后常规放置引流可以减轻积血对皮瓣的压力，但要注意引流应避免放置在“L”形切口转弯处，以防止血肿形成。此外，患者的年龄、是否合并糖尿病、坠落的高度、骨折类型等也对术后的感染率有一定的影响，这些需要我们进一步总结。距下关节创伤性关节炎是跟骨骨折术后另一主要并发症。由于跟骨形状不规则，与距骨有3个关节面相对应，任何一个关节面复位不良，尤其是后关节面复位不良，都容易出现创伤性关节炎后期疼痛。有学者通过实验证实[14]，跟骨后外侧骨块向跖侧移位≥2 mm时，距下后关节面的受压面积显著下降，单位面积内载荷显著增加，出现应力集中，关节软骨长时间受较高应力作用，必然导致关节软骨退变，最终发生创伤性关节炎。这就要求我们在手术中充分暴露距下关节面各部分，力求准确复位。最近，随着影像学技术的发展，有国内外学者[15-16]提出通过计算机三维仿真技术辅助治疗复杂跟骨骨折，并取得了不错疗效。跟骨解剖结构复杂，治疗时很难通过平面图像获得跟骨骨折的整体精确三维图像，在术前利用CT扫描、计算机三维重建和三维设计模拟技术，制作跟骨模型、制定手术方案，术前模拟手术过程、预弯钢板、预制螺钉方向模板、术中精确恢复Bohler角和距下关节、做到个体化和差异化治疗，最大限度地减少并发症的出现。

虽然对于严重的跟骨关节内骨折在治疗方面还存在一定的争议，但笔者通过实践证明，切开复位内固定符合治疗原则，能够恢复跟骨的正常形态及关节面的平整，取得满意的疗效。但本组病例随访时间较短，对于远期治疗效果有待进一步观察。

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