七氟烷与丙泊酚两种麻醉于门诊乳房肿块切除手术的比较

陈 丽，高鲁渤，何 欣

（天津医科大学肿瘤医院麻醉科，天津市肿瘤防治重点实验室，天津300060）

门诊日间乳房肿块切除术，以往采用单纯局麻，但有时因镇痛不全，使患者承受肉体、精神的痛苦甚至无法配合手术。吸入麻醉药七氟烷对呼吸道无刺激性，对呼吸循环抑制轻、诱导快，苏醒迅速且完全，符合短小手术快速苏醒，无药物蓄积，及早出院等要求[1-2]。本研究通过七氟烷吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉两种方法的比较，探讨七氟烷用于门诊乳房短小手术的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级拟行乳房肿块切除的门诊手术患者60例，年龄18～50岁的女性，体重45～72 kg，近期无呼吸系统感染，既往无严重心肺、内分泌及精神、神经系统疾患，无长期服用镇静催眠、抗精神病和抗癫痫药物史或酒精依赖史。随机分为两组：Ⅰ组为丙泊酚组，Ⅱ组为七氟烷组，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者的术前准备及麻醉前访视均在门诊完成。进入门诊手术室后开放上肢静脉通路，静脉滴注乳酸林格液，常规连续监测心电图（ECG）、无创动脉血压（NIBP）、指脉搏血氧饱和度（SpO2）。两组均静脉注射芬太尼 2 μg/kg。Ⅰ组用6 L/min的氧气面罩吸入，静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，1 min内注完。待患者意识消失后切皮开始手术，氧流量调至2 L/min，自丙泊酚首次诱导后用微量泵以4～6 mg/（kg·h）的速度静脉泵入；Ⅱ组用6 L/min的100%氧气、8%浓度的七氟烷，给呼吸环路进行预充约2 min，用紧闭面罩，嘱患者用力深呼吸。待患者意识消失后开始手术，术中七氟烷浓度降至2%～3%，氧流量2 L/min，维持此浓度至手术完成。术毕关闭七氟烷挥发罐，氧流量调至4～6 L/min，用纯氧洗出体内残留的七氟烷。两组术中均保持自主呼吸，若有呼吸抑制，予以辅助呼吸。

1.3 观察指标 两组术前、术中均监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、指脉搏血氧饱和度（SpO2），记录意识消失时间（即睫毛反射消失时间，从静脉注射丙泊酚或吸入七氟烷开始计时）、术后意识恢复时间，观察有无静脉注射疼痛、呼吸暂停、体动、恶心呕吐等不良反应，术毕询问有无术中知晓。

1.4 统计学处理 所有观察数据采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示。组间比较采用配对t检验，血流动力学的变化采用单因素重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况 60例患者均能安全、有效完成麻醉和手术。两组患者的年龄、体重、手术时间长短的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料（±s）Tab 1 General data of patients in two groups（±s）

表1 两组患者的一般资料（±s）Tab 1 General data of patients in two groups（±s）

两组相比P>0.05

组别n年龄（岁） 体重（kg） 手术时间(min)Ⅰ组3038.2±6.862.5±8.734.2±7.7Ⅱ组3038.9±7.461.6±8.333.6±6.9

2.2 两组患者血流动力学指标的比较 经面罩吸氧后SpO2均在正常范围内，与麻醉诱导前的基础值比较，两组在睫毛反射消失、切皮时、手术开始10 min及手术结束时的MAP明显下降，HR明显减慢（P<0.05）；两组患者之间MAP、HR的基础值无显著性差异，而在睫毛反射消失、切皮时及手术开始10 min的MAP，Ⅰ组明显低于Ⅱ组（P<0.05），其他时间点两组间的MAP及HR无显著性差异，见表2。

表2 两组患者的血流动力学变化（±s，n=30）Tab 2 Hemodynamic changes of patients in two groups（±s,n=30）

表2 两组患者的血流动力学变化（±s，n=30）Tab 2 Hemodynamic changes of patients in two groups（±s,n=30）

与同组麻醉诱导前比较*P<0.05；与Ⅱ组相比#P<0.05

观察指标MAP(mmHg)Ⅰ组Ⅱ组HR(次/min)Ⅰ组Ⅱ组SpO2（%）Ⅰ组Ⅱ组切皮时71.3±9.6*#78.5±9.1*74.3±8.2*73.2±8.6*98.4±0.798.6±0.8睫毛反射消失70.1±9.7*#77.8±10.6*73.2±9.4*72.1±8.8*97.7±0.298.3±0.4手术开始10 min（术中）72.5±10.7*#78.9±11.9*76.6±9.2*75.0±9.7*97.3±0.598.8±0.4麻醉诱导前（基础值）86.7±9.285.3±8.585.5±10.384.7±10.998.7±0.298.6±0.4手术结束80.7±8.9*79.7±9.3*77.2±9.4*76.1±9.2*98.3±0.398.6±0.4

2.3 两组患者诱导后睫毛反射消失时间及苏醒时间比较 两组均能快速、平稳地进行麻醉诱导，丙泊酚组和七氟烷组睫毛反射消失时间分别为（53.8±8.3）s和（54.1±9.0）s，差异无统计学意义（P>0.05）；手术结束后七氟烷组患者清醒时间（4.1±0.3）min 快于丙泊酚组（6.4±0.5）min（P<0.05）。

2.4 不良反应 两组均未发生严重并发症；诱导中丙泊酚组的静脉注射疼痛的发生明显高于七氟烷组（P<0.05）；Ⅰ组术中体动反应发生率明显高于Ⅱ组；Ⅰ组呼吸暂停2例，均为一过性，经面罩加压给氧后好转；两组均未发生术中知晓及恶心呕吐（P>0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应情况[（n）%]Tab 3 Side effects of patients in two groups(number of cases)

3 讨论

日间门诊手术的顺利开展对麻醉技术提出了更高的要求,不但要求麻醉安全有效,而且要求可控性强、不良反应少[1,3]。乳房肿块切除术作为门诊日间小手术，要求患者麻醉诱导迅速，术中充分镇静镇痛，术毕迅速清醒，麻醉药几乎无残留和后遗作用[4]。丙泊酚是目前乳房肿块切除术常用的静脉麻醉药，其诱导和苏醒较快，但由于其对循环抑制较明显，镇痛作用不强，往往需要合并使用芬太尼等镇痛药物，但镇痛药物的使用又会增加术中呼吸抑制的发生率，使患者苏醒时间延长[5]。七氟烷是近年来广泛用于临床的新型吸入麻醉药，其为无色透明、微带水果香味、无气道刺激性，血/气分配系数为0.63，诱导及苏醒迅速，镇痛镇静效果好，麻醉深度容易调节，对血流动力学影响小，可安全、有效地用于短小手术[6-7]。李孝红等[4]通过低流量高浓度半紧闭式方法将七氟烷用于乳房的短小手术，同时复合咪唑安定和小剂量舒芬太尼，认为七氟烷与丙泊酚有着同等重要的临床价值，也是一种很好的麻醉方式。

七氟烷吸入诱导方法包括肺活量法和潮气量法，前者诱导速度较后者更快，且吸入浓度越高，诱导越迅速[8]。肺活量法需要对患者进行训练，潮气量法不需要患者进行特殊的呼吸训练，患者易于合作，也无需对呼吸回路进行预充。本研究采用肺活量法嘱病人深呼吸加快了诱导进程，诱导安静舒适，可在自主呼吸下维持麻醉；患者意识消失后及时调整氧气流量和吸入浓度，通过对吸入麻醉药物浓度的调节来进行麻醉深度的调控，既节约了用药量，又便于控制麻醉深度；术毕氧流量调节至4～6 L/min快速洗出体内残留吸入麻醉药物,达到快速苏醒的目的。

丙泊酚具有降低交感神经活性，其循环抑制作用与注射速度和剂量呈正相关。七氟烷对心血管系统具有抑制性作用，可抑制心肌收缩力，与HR减慢一起造成心输出量下降，且对血管平滑肌的松弛作用使外周血管阻力降低，结果导致剂量依赖性的MAP下降。研究中两组MAP、HR均较诱导前降低，但均在临床安全范围内，其中亦有复合镇痛药的作用。

成人8%七氟烷诱导速度不受性别影响[9]，且儿童较成人迅速，这与儿童的肺泡通气量及心输出量更大，组织血液循环丰富有关，且七氟烷的血/气、组织/气分配系数更低，吸入麻醉药更易到达血供丰富的脑组织[10]。文中，睫毛反射消失时间为（54.1±9.0）s，与丙泊酚的相应时间接近；而术毕意识恢复时间为（4.1±0.3）min，比丙泊酚组的苏醒时间更短，这一方面源于七氟烷的快速洗出。由于实验设计不同，不同研究在比较七氟烷和丙泊酚的诱导速度时结果不同。有研究报道，七氟烷组睫毛反射消失时间长于丙泊酚组[4]，与本文结果不符。其原因可能是：环路内未预充七氟烷，环路内气体的稀释；七氟烷的浓度逐渐升高，因而减慢了诱导速度；复合基础用药后呼吸轻度抑制潮气量减少等原因有关。术毕如果采用大流量人工辅助呼吸，帮助麻醉药的排出，甚至可以做到即刻唤醒，可控性更好。研究表明6L/min氧流量接近正常分钟通气量，此时复吸量很少，七氟烷排出迅速。而且苏醒后头晕程度轻，苏醒质量优于丙泊酚。使用面罩吸入七氟烷麻醉没有丙泊酚的注射疼痛，且体动、术中知晓以及术后恶心呕吐等不良反应的发生率均低于丙泊酚静脉麻醉组。两组不同方式麻醉均能维持SpO2在正常范围，但丙泊酚组出现一过性的呼吸暂停2例，通过辅助呼吸后好转，因此应在麻醉期间加强呼吸管理。作为吸入麻醉药，七氟烷也会对环境造成一定的污染，我们应加强废气管理和层流净化，采用排污装置将污染降到最低。

综上所述，七氟烷吸入麻醉诱导舒适、维持平稳、苏醒迅速，用于乳房肿块切除术这种门诊日间手术安全有效、可控性强、不良反应少。

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