577 nm多点扫描距阵激光治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效观察

路 露，徐延山

（天津医科大学眼科临床学院，天津市眼科医院，天津300020）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病微血管病中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一。DR的治疗，除了长期有效地控制血糖外，视网膜光凝仍是目前公认的治疗增殖前期糖尿病视网膜病变（preproliferative diabetic retinopathy,PPDR）和增殖期糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）最有效手段之一。本文回顾性分析26例（32只眼）重度PPDR或PDR伴糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema,DME）患者接受577 nm多点扫描距阵激光器进行视网膜光凝的情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年4月～6月在天津市眼科医院就诊经眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）确诊并经激光治疗的重度PPDR或PDR伴DME患者26例（32只眼）。其中重度PPDR有14只眼，PDR有18只眼。男12例（14只眼），女14例（18只眼）；年龄 36~75岁，平均（55.52±9.66）岁；全部病人均为2型糖尿病，糖尿病病史1~33年，平均（18.63±6.34）年。DME 入选标准为：（1）视网膜增厚区进入黄斑中心500 μm以内；（2）与视网膜增厚有关且位于黄斑中心500 μm以内的硬性渗出；（3）进入黄斑中1个视盘（1PD）直径范围内的至少1PD的视网膜增厚区；同时参照FFA表现。32只眼中黄斑弥漫性水肿20只眼，黄斑囊样水肿12只眼。激光前所有患者均采用国际标准视力表行最佳矫正视力（the best visual acuity,BCVA）检查，裂隙灯检查眼前节，散瞳后直接检眼镜、双目间接检眼镜检查眼底，应用Canon CR6-45NM彩色眼底照相机拍摄眼底彩色照片，德国Heidelberg HRAⅡ型眼底荧光血管造影机行FFA检查，利用光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography,OCT）确定黄斑中心视网膜厚度（central macular thickness,CMT）。在治疗过程中26例患者均经内科控制全身病情（血糖、肾功能、血压、血脂等）。病例排除标准：PDR如出现大面积的玻璃体出血、机化、牵拉性视网膜脱离，不能只单一应用全视网膜激光光凝术的患者；激光治疗前合并屈光间质严重混浊或明显影响视功能的其他眼病；已行视网膜光凝术治疗的患者；因全身状况不能配合完成各项检查者；无随访条件者。

1.2 治疗方法 所有患者治疗前均被告知视网膜激光治疗的目的和治疗后可能发生的并发症，签署知情同意书。激光前1 h常规应用0.5%复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，借助全视网膜激光透镜，采用法国光太公司生产的577 nm多点扫描距阵激光器进行视网膜光凝。所有患者在第一次激光治疗时均先行黄斑区C形格栅样光凝，而后接受全视网膜光凝。黄斑区C形格栅样光凝：距黄斑中心凹半径500 μm处做一周环形防护标志，然后从里到外进行光凝，避免伤及中心凹，直达上下血管弓，环形标志鼻侧保留1个15°左右缺口，使环呈C形。黄斑区光凝参数：光斑大小为100 μm，曝光时间0.02 s，光斑强度为Ⅰ级光斑，间隔1个光斑直径。黄斑区光凝后再行全视网膜光凝。全视网膜光凝治疗的顺序均是先后极部光凝再周边部光凝。通常后极部、周边部光凝时均从视网膜下方开始，以免因进一步的光凝引起出血而影响下方视网膜的治疗。但对于光凝前就有少量下方玻璃体积血者可先光凝上方视网膜，待下方出血吸收变少后再行光凝。全视网膜光凝范围为视盘上、下、鼻侧距视盘1PD以外至赤道部，颞侧上、下血管弓及黄斑中心凹颞侧2PD以外至赤道部或略超过赤道部，保留视盘黄斑束不做光凝。全视网膜光凝参数：靠近后极，光斑直径为200 μm，后极以外光斑直径为300 μm，曝光时间为0.02~0.05 s，功率280~400 mw，以产生明显灰白色反应的Ⅲ级光凝斑为准，光斑间隔为1个光斑直径。距阵模式的选择：后极部视网膜首选方阵，3×3和4×4最常用，固视配合好的患者可用5×5，周边部视网膜可选三面弧形模式，弧形半径不可调。总光斑点数1500~2000点分3～4次完成，每次光凝点数为500~600点左右，每次间隔时间为7 d。

1.3 术后随访 治疗后1周、1、3个月随访。每次复诊时检查BCVA、眼压、眼底、OCT，术后3个月复查FFA，必要时补充光凝。

1.4 疗效判定标准 光凝术后末次复查时，治疗前视力0.1及以上者，以治疗后视力增加2行或2行以上为视力提高，视力下降2行或2行以上为视力下降，介于二者之间为视力无变化。治疗前视力小于0.1者，则以视力提高或下降0.02为标准判定视力提高或下降，否则为视力无变化。治疗后视力维持或提高者为治疗有效。OCT显示CMT降低，表示黄斑水肿减轻；OCT显示CMT恢复正常，表示黄斑水肿消失。

1.5 统计分析方法 所有资料应用SPSS16.0软件包进行统计学分析。患者光凝术前和光凝术后末次随访时BCVA比较采用χ2检验；光凝术前和光凝术后不同时间点的CMT变化采用单因素重复测量数据方差分析，光凝术前及术后末次随访时的全身影响因素指标比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力情况 26例患者（32只眼）光凝术前与光凝术后3个月BCVA比较，差异有统计学意义（χ2=6.078，P<0.05），见表 1。

表1 患者光凝前和光凝后3个月BCVA情况（眼数，%）Tab 1 BCVA changes before and after treatment(eyes,%)

2.2 CMT变化 患者光凝术前、术后1周、术后1个月、术后3个月的CMT不同，差异有统计学意义（F=13.957，P<0.05）。除光凝术后1个月与光凝术前差异无统计学意义外（P>0.05），其余光凝术后各时间点和光凝术前差异均有统计学意义（P<0.05）。其中光凝术后1周与术前相比CMT增加，差异有统计学意义（P<0.05）；光凝术后1个月CMT减少与光凝后1周差异有统计学意义（P<0.05）；光凝术后3个月CMT继续减少，与光凝术前、术后1周、1个月差异有统计学意义（P<0.05）。光凝术前及光凝术后不同时间点的CMT变化，见表2。

表2 光凝术前及光凝术后1周、1个月、3个月的CMT改变（±s,μm）Tab 1 CMT changes before and 1 week,1 month and 3 monthsafter treatment（±s,μm）

表2 光凝术前及光凝术后1周、1个月、3个月的CMT改变（±s,μm）Tab 1 CMT changes before and 1 week,1 month and 3 monthsafter treatment（±s,μm）

时间光凝术前光凝术后1周光凝术后1个月光凝术后3个月FP CMT 292.71±109.36328.38±98.45307.16±98.77275.60±101.4913.957<0.05 n 32323232

2.3 患者全身情况 由于DR患者的全身情况是影响激光治疗效果的因素，因此将26例DR患者光凝前、光凝后的空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐等全身影响因素进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 并发症 光凝治疗过程中有3例患者（3只眼）发生玻璃体出血终止激光，保守观察，待其出血吸收后继续完成光凝。光凝术后随访过程中无一例患者出现传统激光后的暗适应下降、视网膜下纤维化及脉络膜新生血管等并发症。

2.5 随访过程 26例（32只眼）均完成3个月随访。光凝术后3个月时有5只眼黄斑水肿减轻但视力没有提高，检查发现有新的无灌注区而各补充光凝1次。

3 讨论

DME是引起DR患者视力损害的最主要的原因之一。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组（Early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）经过多中心研究证实适时的局部光凝或格栅样光凝使DME患者视力丧失的风险降低50%[1]。

从病理学角度讲，激光治疗的机制是在视网膜色素上皮某一点上产生一个激光凝固斑，将热量辐射到周围的视网膜色素上皮、视网膜和脉络膜，通过烧灼造成细胞内蛋白质的凝固变性，从而达到封闭病变的目的[2]。传统激光在治疗的同时对视网膜的正常结构和功能造成一定的影响，伴随着热传递，视网膜光感受器和脉络膜毛细血管也随之损害，术后并发症包括脉络膜新生血管、视网膜下纤维化、激光斑瘢痕逐渐增大和视野缺损[3-6]，从而导致视力下降。随着激光的广泛应用如何使激光剂量控制在既能达到最佳治疗效果，又同时使组织损伤降低到最小，是激光治疗一直追求的目标。

影响激光光凝效果的重要参数有激光的波长、能量、光斑大小和曝光时间。其中任何一个参数发生变化均能造成视网膜激光光凝斑的灼伤强度发生改变[7]。为了取得更好的激光治疗效果，人们在激光的参数方面做了很多尝试，577 nm多点扫描距阵激光就是由此产生的新技术。本研究所使用的577 nm多点扫描距阵激光在波长上比氩激光（514 nm）、倍频激光（532 nm）和氪黄激光（568 nm）波长长，穿透力更强，对屈光间质的散射较少。黄斑区含有大量的叶黄素，在激光治疗时是吸收能量的主要组织，叶黄素的吸收峰值是460 nm，随波长增加吸收值迅速减少。Vogel等[8]研究证实577 nm激光完全不被叶黄素吸收，其光凝不会灼伤含叶黄素的黄斑区视网膜内层；血红蛋白对577 nm激光有很高的吸收率，可以直接光凝封闭渗漏的微血管瘤和毛细血管；577 nm激光可穿过混浊的屈光间质。因此577 nm激光治疗DME更有优越性。视力是评价疗效的重要指标，本研究患者的光凝术前、术后BCVA差异有统计学意义（χ2=6.078，P<0.05），大多数患者的BCVA保持或提高，尤其是激光治疗前BCVA较好者（0.3以上），证明577 nm多点扫描距阵激光器光凝治疗对DME有效。由于本研究随访时间短，远期疗效还需长期随访观察。CMT的变化是DME患者预后评估的重要指标，本研究中利用OCT定量测定CMT，在随访结果中可见光凝术后3个月DME患者的黄斑水肿程度减轻，与光凝术前相比差异有统计学意义（P<0.05），从客观上证明了577 nm多点扫描距阵激光光凝可以使黄斑水肿改善。

577 nm多点扫描距阵激光比传统激光曝光时间短，可在短时间内一次传输数十个激光斑。Krauss等[9]研究证实热量的播散与激光的曝光时间有关，曝光时间越长热量沿视网膜纵向和轴向播散的越远。基于上述观点，577 nm多点扫描距阵激光通过缩短曝光时间来更好地控制激光热效应的传导范围，把热量向周围结构的弥散限制到最小，最大限度地减少了对视网膜神经纤维层的损伤。本研究在随访过程中无一例患者出现传统激光后的暗适应下降、视网膜下纤维化及脉络膜新生血管等并发症，考虑与多点扫描激光曝光时间短，对视网膜组织的热损伤少有关。由此推断，577 nm多点扫描距阵激光在取得治疗效果的同时对视网膜的损伤小。

本研究5例患者黄斑水肿减轻但视力没有提高，相反进一步下降，检查发现5例患者原有病灶经治疗后得以控制但在其他部位又出现新的病灶，从而影响了视力的改善，考虑与这5例患者血糖控制不稳定短期内经常波动有关，因此患者血糖的控制是否稳定对DME光凝的预后也至关重要。

综上所述，应用577 nm多点扫描距阵激光治疗DME可以取得良好的效果，不仅能降低患者视力丧失的危险，还减少了激光对视网膜的不良损伤。由于本研究观察的例数少，随访时间短，其远期的治疗效果还有待于多中心、大样本、长期的随访观察。

［1］Early treatment of diabetic retinopathy study research group.Early photocoagula-tion for diabetic retinopathy:ETDRS report number 9[J].Ophthalmology,1991,98(5):766

［2］Finger PT,Peaker S,Paglione RW,et al.Thermoradiotherapy of choroidal melanoma[J].Ophthalmology,1989,96(9):1384

［3］Ying HS,Symons RC,Lin KL,et al.Accidental Nd:YAG laser-induced choroidal neovascularization[J].Lasers Surg Med,2008,40(4):240

［4］Bhagat N,Grigorian RA,Tutela A,et al.Diabetic macular edema:Pathogenesis and treatment[J].Surv Ophthalmol,2009,54(1):1

［5］Mohamed Q,Gillies MC,Wong TY.Management of diabetic retinopathy:A systematic review[J].JAMA,2007,298(8):902

［6］Ahmadi MA,Lim JI.Update on laser treatment of diabetic macular edema[J].Int Ophthalmol Clin Spring,2009,49(2):87

［7］Baneriee RK,Zhu L,Gopalakrishnan P,et al.Influence of laser parameters on selective retinal treatment using single-phase heat transfer analyses[J].Med Phys,2007,34(5):1828

［8］Vogel M,Sch覿fer FP,Stuke M,et al.Animal experiments for the determination of an optimal wavelength for retinal coagulations[J].Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol,1989,227(3):277

［9］Krauss JM,Puliafito CA,Lin WZ,et al.Interferometric technique for investiga-tion of laser thermal retinal damage[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1987,28(8):1290