糖尿病足溃疡患者心理行为问题的调查研究

逯海波，褚月颉，郝兆虎，郑志魁，丁 群，孟树优，王鹏华

（天津医科大学代谢病医院足病科，卫生部及天津市激素与发育重点实验室，天津300070）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是发生于糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者的与下肢远端神经异常和伴有不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏（1999年WHO）。DM在我国已经成为一个严重的公共卫生问题，成年人中DM和糖尿病前期的患病人数已经达到9240万和1亿4820万[1]。DM患者中有15%~20%会在其病程中发生DF溃疡（DF ulcer,DFU）[2]。DFU因其截肢率高，愈合速度慢，严重影响着患者生活质量，同时也给患者及社会带来巨大的经济负担[3]。由于长期承受着疾病的痛苦和巨大的经济负担，患者往往存在各方面的心理情绪改变，目前对于DFU患者的治疗只重视抗感染、改善循环及局部清创减压等，而对可能存在的社会心理问题关注不够，甚或没有关注。为此，本研究从行为、情绪、社会支持方面比较社会心理因素在DFU和DM患者中的发生情况，为进一步研究心理因素是否影响DFU愈合做准备。

1 对象与方法

1.1 对象 选自2008年8月~2009年8月在我院接受住院治疗的DFU患者共319例，按照DFU组的纳入及排除标准，最终入选本组的DFU患者106例，其中男76例，女30例，年龄40~82岁，平均（62.7±9.8）岁。DM 病程 5~26年，平均（12.2±6.3）年。溃疡病程3 d~2年，中位病程为30 d。按照Wagner分级，106例患者中Wagner 2级30例，3级38例，4级38例。将同期在我院接受住院治疗的DM患者根据其住院号（住院号是由我院住院部根据患者住院时间先后统一编制，所有住院患者有且只有1个住院号）尾号的奇偶，选出尾号为奇数的患者总计485例，然后按照DM组的纳入及排除标准，最终入选本组的DM患者160例，其中男性114例，女性46例，年龄 50~72岁，平均年龄为（61.4±10.6）岁，DM 病程 5~20年，平均病程（10.6±7.2）年。

1.1.1 DFU组纳入标准 （1）符合1999年WHO推荐的DM诊断标准；（2）2008年8月~2009年8月期间在我院足病科住院的符合《糖尿病足国际临床指南》DF诊断标准的患者；（3）Wagner分级2~4级的患者，不包括0、1和5级的患者。

1.1.2 DM组纳入标准 （1）2008年8月~2009年8月期间在我院住院治疗的符合1999年WHO推荐的DM诊断标准的患者；（2）既往无足溃疡病史的患者。

1.1.3 研究对象的统一排除标准 （1）病情严重不能坚持晤谈与接受问卷调查；（2）不能自理和文盲的患者；（3）已被精神病医院确诊并接受治疗的精神疾病患者，既往有酒精和药物依赖史的患者，有脑器质性疾病史的患者；（4）妊娠期及哺乳期妇女；（5）DM病程<5年的患者。

所有符合纳入标准的患者在征得患者本人及其家属同意，签署知情同意书后方可入组。对于在研究期间多次住院的患者仅算1份病例，以其最后一次住院的结果为准。

1.2 方法

1.2.1 心理行为评估 符合纳入标准的患者在入院第2周向其发放心理评定问卷，并按统一指导语自行完成各项的测试；对自行填写有困难的患者则由检查者逐条读出题目，并以中性的不带任何暗示和偏向的方式，把问题的意义告诉被测试者。所有问卷的发放、评价均由同一人员完成。

1.2.1.1 A型行为类型（Type A Behavior Pattern,TABP）评价：TABP由Friedman等[4]于1959年提出。主要特征包括：过分的抱负、固执、好争辩、急躁、紧张、大声说话、匆匆忙忙、好冲动、富含敌意、具有攻击性。目前我国使用的A型行为问卷（TABP Questionnaire,TABPQ）是一种自陈式问卷，1987年协作组南京会议根据7687人的常模调整后的标准为：A型37~50分；A－型30~36分；M型27~29分：B－型20~26分；B型1~19分。本研究将A－型归入TABP。

1.2.1.2 抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）：此量表系Zung[5]于1965年编制的，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。20个条目按1~4级评分，计算出总粗分。通过计算出的总粗分除以80（最高总分）得到抑郁严重指数，指数越高，抑郁程度越重。评分指数在0.5以上者为有抑郁倾向。

1.2.1.3 焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）：由Zung[6]于1971年编制，从量表构造的形式到具体评定的方法，都与SDS十分相似，20个条目按1~4级评分，计算出总粗分。通过计算出的总粗分乘以1.25(转化系数)以后取整数部分得到标准分，标准分50分以上为存在焦虑倾向。

1.2.1.4 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：由肖水源等于1986年在参考国外有关资料的基础上自行设计编制的。SSRS只有10个条目，3个维度，分别为客观支持（2，6，7条目），主观支持（1，3，4，5条目），对支持的利用度（8，9，10条目），分别计算各维度的得分及总得分。

1.2.2 DFU的治疗 所有入选DFU患者的诊疗均由同一治疗团队遵循国际糖尿病足病共识推荐原则进行，包括血糖、血压、血脂等综合治疗，下肢血管的评估，感染的诊断与治疗，减压，改善血运和局部清创等。

1.2.3 足病患者并发症的评价标准

1.2.3.1 血运评估：当踝肱指数（ankle-brachial index,ABI）<0.7认为存在足部缺血。ABI<0.5或下肢动脉超声检查狭窄比>75%为重度下肢缺血。

1.2.3.2 周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）诊断：10 g尼龙单丝评测足底浅感觉；棉絮于足背评估触觉；128 Hz音叉试验评估深感觉。当上述3项检查中2项或2项以上出现异常时认为存在DPN。

1.2.3.3 糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）：存在微量白蛋白尿，尿白蛋白排出率>20 μg/min认为存在肾功能损害[7]。

1.2.3.4 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）：根据患者入院眼底镜检查将Ⅰ~Ⅲ期归为非增殖期改变（nonproliferative DR,NPDR），将Ⅳ~Ⅵ期及黄斑病变归为增殖期改变(proliferative DR,PDR)。

1.2.3.5 血脂异常：血清总胆固醇（TC）>5.72mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.64 mmol/L和/或总甘油三酯（TG）>1.7 mmol/L。

1.2.3.6 吸烟史：每日吸烟10支以上，连续5年以上；饮酒史：有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80 g/d，酒精量（g）=饮酒量（mL）×酒精含量（%）×0.8。

1.2.3.7 超重：根据入院时身高、体重，计算体重指数（body mass index,BMI），以 BMI≥24 kg/m2认为体型超重。

1.3 统计学方法 对测定结果采用SPSS13.0统计软件进行分析，符合正态分布的以±s表示，非正态分布者以M（Q）表示；对计数资料以构成比(%)表示。对计量资料行2组独立样本t检验，计数资料行χ2检验。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 患者的一般资料、合并症及并发症情况 DFU组符合入组标准的患者共106例，56例（52.8%）既往有足溃疡史；60例（56.6%）有吸烟史，20例（18.9%）有饮酒史；既不吸烟也不饮酒的患者42例（39.6%），既吸烟又饮酒的16例（15.1%）；受教育程度为高中以下文化水平72例（67.9%）；超重的患者68例（64.2%）。两组病例的一般资料在下肢缺血方面差异有统计学意义，22.6%DFU患者为重度缺血，而在DM组仅为10.6%（P=0.029）。

2.2 两组病例心理行为测评的比较 见表1。

2.2.1 TABP比较 两组间行为类型分布比较，DFU组中49.1%（52例）的患者为TABP，高于DM组（31.3%，50例），两者差异有统计学意义（P=0.003）。

2.2.2 情绪障碍比较 两组间患者情绪障碍（包括焦虑和抑郁）发生情况的对比，结果显示DFU组抑郁发生率为49.1%，DM组为25.0%；焦虑在2组的发生率分别为34.0%和20.0%，抑郁和焦虑在两组间的差异均有统计学意义（P值分别为0.000和0.011）。

2.2.3 社会支持比较 两组社会支持得分的比较结果表明，DFU组在总分及客观支持得分上均低于DM 组患者（分别为 41.3±7.5vs46.9±3.6，10.3±3.6vs 13.6±4.6），差异有统计学意义（P 值均小于 0.001）。

表1 DFU组与DM组心理行为测评的比较

3 讨论

TABP患者在长期社会心理因素刺激下，神经内分泌系统处于高唤醒状态，儿茶酚胺类激素分泌增加，进而通过对脂类代谢[8]、血流动力学和血液流变学的影响，使血管外周阻力、血液粘度增加进而加重心脏负荷，导致心血管系统、内分泌系统的病理生理变化，终致糖尿病的发生。

3.1 两组患者合并TABP情况 DFU患者中合并TABP者多于DM患者（P<0.05），提示合并TABP的DM患者在其病程中更易发展成为DFU。Cottier等[9]通过比较正常人群与PAD患者之间的TABP发现，TABP是周围血管疾病的危险因素之一。在李敬永等[10]研究中发现，TABP患者缺乏饮食控制及定期复查的习惯。同时TABP患者性格急躁、缺乏耐心以及生活压力大均可导致其血糖控制水平差[11-12]，进而加速了DM向DFU转变进程。

3.2 两组患者情绪障碍发病率情况 DFU患者抑郁发病率高于DM患者24.1%（P=0.000），与抑郁类似，DFU患者焦虑发病率高于DM患者14.0%（P=0.011）。DFU是DM的最严重的慢性并发症之一，DFU患者较DM有更大的心理负担，其病程长，致残率高，远期生存率低[13]，溃疡复发率高，常常又合并心肾功能不全。患者长期承受着疾病痛苦和巨大的经济负担，引起患者抑郁、焦虑等不良情绪。

3.3 两组患者社会支持情况 笔者发现DFU患者在总分及客观支持得分上低于DM患者（P均小于0.001），分析原因为：DFU是DM致残、致死的主要原因，对患者的身心健康危害极大。DFU治疗费用极高[3]，并且随着病程的延长病人的医疗费用会进一步增加，同时随着病人自理能力的逐渐下降，对家属的依赖性增加，都可加重其家庭负担，导致其社会支持差。社会支持具有减轻应激反应的作用。许多定量研究证明[14]，社会支持与应激引起的心身反应成负相关。其次，社会支持低下本身可以导致患者个体产生不良心理体验，如孤独感、无助感，而较好的社会支持则可以维持病人良好的情绪体验[15]。

本研究病例数尚少，相关结论需进一步的大规模前瞻性的临床研究证实。但本研究结果提示在给予DFU患者的诊疗中，应充分重视DFU患者可能已经存在的心理行为问题及其潜在危险性，并建议给予相应的心理干预。

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