经皮肾镜取石术后患者疼痛状况的调查

王爱松，程念珍

1.河南省中医院泌尿外科，河南 郑州 450002；2.中南大学附属湘雅医院泌尿外科，湖南 长沙 410008

经皮肾镜取石术（PCNL）是目前用于治疗肾脏结石尤其是大于2 cm结石的主要手段。与传统开放手术相比，经皮肾镜取石术创伤小、术后住院时间短，更易被患者接受[1]。而作为侵入性手术，疼痛是其主要并发症之一，影响患者的康复[2]。本研究旨在了解PCNL后患者疼痛情形，掌握患者术后疼痛特点，为微创术后进行有效的疼痛管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样的方法选择2008年6月～2010年9月在郑州大学第一附属医院泌尿外科经皮肾镜取石术后患者作为研究对象。入选条件：无严重器官功能障碍、无精神疾病、配合研究的患者，排除有慢性疼痛病史及癌症患者。本研究共纳入患者 126例，其中，男 75例（59.52%），女 51例（40.48%）；年龄 22～74 岁，平均（56.83±10.02）岁；初中及以下患者 65 例（51.58%），高中及中专 24例（19.05%），大专及以上 37例（29.37%）；未婚 11例（8.73%），已婚 115例（91.27%）；右肾多发结石 68例（53.97%），左肾多发结石 45例（35.71%），双肾多发结石13例（10.32%）；28例（22.22%）曾接受过体外震波碎石术或开放取石术；结石大小2.2 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.5 cm。术后常规放置F5～F8双J管及F14～F16肾造瘘管。留置尿管40 例（31.75%），尿管大小为 F14～F16。

1.2 方法

1.2.1 观察阶段：根据PCNL后可能造成疼痛的原因及专家意见，将观察阶段分为四个阶段。第一阶段，术后12 h内；第二阶段，术后12～72 h；第三阶段，术后72 h至拔除肾引流管；第四阶段，肾引流管拔除后24 h。由观察人员询问并记录以上四个阶段患者的疼痛性质、疼痛开始时间、疼痛最严重时间。

1.2.2 采用视觉模拟标尺法（VAS）对患者术后四个观察阶段疼痛程度评分。以0～10分计量疼痛程度，由患者进行评分。采用自行设计的患者一般情况调查表收集患者个人属性资料（年龄、性别、婚姻状况、文化程度）、手术基本资料（手术时间、结石大小、部位、既往手术史）、止痛药使用情况（术后首次应用止痛剂名称、使用时间）。

1.2.3 采用疼痛及麻醉性镇痛药信念量表[3]测量患者对疼痛及疼痛处理的信念。该量表由忍耐疼痛及麻醉性镇痛药不良反应两部分组成，每部分5个条目，共10个条目，采用0～4分五级评分。0分：非常不同意；1分：不同意；2分：一般；3分：同意；4分：非常同意。总分为0～40分，得分越高表示对疼痛的负面信念越强。于术后12 h至引流管拔除24 h内由研究者本人将调查表发放给患者，采用统一指导语加以解释，当场收回。本研究中该问卷内在一致性Chronbach′s alpha为0.82，内容效度为0.86。

1.3 统计学分析

将所有收集资料输入计算机，采用双人、双机录入，使用SPSS 13.0软件包对数据进行统计描述，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用 t检验及方差分析。

2 结果

2.1 患者疼痛信念评分

患者整体疼痛信念平均得分（2.90±0.26）分，以“麻醉性止痛药只应该被使用在疼痛剧烈时”和“麻醉性止痛药会引起许多副作用”两项平均得分最高，分别为（3.14±0.38）、（2.96±0.24）分。

2.2 不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度患者疼痛信念总分比较

见表1。由表1可知，文化程度患者疼痛信念总分比较，差异有统计学意义（F=0.45，P=0.02），其余项目比较，差异均无统计学意义。

2.3 患者术后应用镇痛剂情况

患者术后应用镇痛剂均为哌替啶肌内注射。患者开始使用镇痛剂时间为术后（6.51±2.63）h，术后不同阶段镇痛剂使用具体情况见表2。

表1 不同性别、年龄、婚姻状况、手术经历、文化程度的患者疼痛信念评分比较（n=126）

表2 术后不同阶段镇痛剂使用情况（n=126）

2.4 患者术后疼痛情况

患者术后第一至第四阶段疼痛程度评分依次为（4.26±1.46）、（2.39±1.21）、（2.08±1.02）、（1.86±0.32）分。 术后四个阶段疼痛程度得分比较，差异有统计学意义（F=3.57，P=0.04）。

2.4.1 患者术后第一阶段疼痛情况：47.62%的患者使用镇痛剂，患者疼痛开始时间为手术结束后（2.98±1.16）h，疼痛最严重时间为术后（4.81±2.22）h；有40 例（31.75%）患者最严重疼痛程度在3分以下，85例（67.46%）疼痛程度在 4～10分，仅有1例（0.79%）表示不痛。其中，疼痛评分4分者25例（19.84%），5分者45例（35.71%），7分者15例（11.90%）。患者第一阶段主要为手术部位钝痛，共104例（82.54%），其次为腰部胀痛，共21例（16.67%）。留置尿管患者中30例（75.00%）为尿道口刺痛。

2.4.2 术后第二阶段疼痛情况：98例（77.78%）患者最严重疼痛程度在3分以下，经历5分疼痛者5例（3.97%）。无痛6例（4.76%）。以牵拉引流管造成的疼痛最多，共88例（69.84%），其次为引流管周围皮肤疼痛，共38例（30.16%）。留置尿管患者中，拔尿管后尿道刺痛35例（87.50%）。

2.4.3 第三阶段疼痛情况：该阶段主要为拔除肾引流管造成的疼痛，78例（61.90%），其次为引流口皮肤疼痛，38例（30.16%），无痛 10例（7.94%）。

2.4.4 第四阶段疼痛情况：68例（53.96%）疼痛主要为患侧腰部疼痛，引流口周围疼痛及无痛各29例（23.02%）。

3 讨论

患者疼痛信念趋于负向，疼痛知识教育有待加强。疼痛信念代表个体对自己疼痛经历的感受及认识，个人对疼痛的信念及态度会影响其对疼痛的反应、应对方式及遵医行为，对疼痛的信念及态度是影响疼痛有效缓解的重要因素之一[4]。本研究显示，患者对疼痛及镇痛剂的信念得分趋于负向，与国内外研究[5-7]结果一致。说明患者对镇痛存在认知误区。患者疼痛信念中，“止痛剂应该留到最痛时才用”、“止痛剂会引起很多副作用”两项得分最高，与Lai[8]及林丽英等[9]的研究一致。而Lin[10]的研究也发现，患者普遍认为麻醉性镇痛药易成瘾、对身体有损害，害怕药物的不良反应，并相信人应该忍耐疼痛。这些结果均说明患者没有正确掌握止痛剂合理应用的知识，因此，应对患者进行正确的疼痛管理知识教育，纠正患者对疼痛及麻醉性镇痛药物的负向信念。本研究中表1结果显示，不同文化程度的患者疼痛信念存在差异（P<0.05），提示文化程度低的患者疼痛及麻醉性镇痛药的知识了解较少，护士应加强该群体的疼痛知识宣教。此外，赵继军等[11]的研究也显示，相当比例的医生和护士对于止痛药的应用存在错误概念，认为“在患者疼痛难以忍受时使用止痛剂的效果最好，应当鼓励患者尽可能的忍受疼痛”。说明医务人员本身对合理使用镇痛剂的认知就存在误区，这可能导致患者接受不正确的健康教育信息，从而产生错误观念。因此，医务人员疼痛知识的培训也不容忽视。

3.1 经PCNL后患者疼痛问题不容忽视，术后疼痛管理有待改善

经PCNL在临床的广泛应用，虽大大减轻了手术创伤给患者带来的痛苦，但正由于微创手术创伤小、恢复快，使得患者术后疼痛问题容易被忽视。事实上，无论何种手术对患者都是一种应激刺激，会给患者造成有身体上的创伤，产生一定的心理、生理反应[12]。本研究结果显示，患者术后疼痛问题普遍存在，大部分患者（67.46%）术后12 h内疼痛评分>4分，疼痛达7分者达11.90%。而研究认为[13]，疼痛评分超过3分时（1～10分量表）将明显妨碍患者的活动。说明疼痛仍是影响经皮肾镜患者术后舒适感的重要问题，值得医务人员关注。此外，本研究显示，患者术后开始使用镇痛剂时间为术后（6.51±2.63）h，较患者开始疼痛平均时间（2.98±1.16）h 及最严重疼痛平均时间（4.81±2.22）h晚，说明临床使用镇痛剂的时机较晚。表2显示，术后第一阶段使用镇痛剂的患者只有47.62%，低于该阶段疼痛程度4分以上患者所占比例（67.46%），说明使用止痛剂的患者远少于实际需要止痛剂的人数。这些均提示经皮肾镜患者术后疼痛状况不容乐观，护理人员应加强术后患者疼痛的评估，把握镇痛的最佳时机，对患者实施有效疼痛管理。

3.2 了解PCNL后患者疼痛特点，采取有效的护理措施

本研究显示，术后第一阶段患者疼痛评分最高[（4.26±1.46）分]，说明该阶段患者疼痛最严重，因此，应加强经皮肾镜患者术后12 h内疼痛的评估，给予患者有效的止痛措施。该阶段疼痛不适主要来自于手术部位钝痛（82.54%）及腰部胀痛（16.67%），可能与手术损伤有关。护士应采取多种有效措施，缓解患者疼痛，如：提供轻松舒适的环境、舒适体位、视觉、触觉分散法[14]等。此外尚有75.00%留置尿管的患者有尿道刺痛，提示对于留置尿管患者，应注意保护尿道黏膜，加强尿道口护理。术后第二阶段患者疼痛程度较第一阶段有所减轻，主要为引流管周围的疼痛不适感，可能与术后肾引流管、双J管的放置有关。因此，该阶段护士应注意患者引流管及引流管周围皮肤护理；改变患者体位时，避免压迫、扭曲、牵拉引流管，以减轻患者不适感。此外，应嘱患者多饮水，定时排尿，防止尿路感染。第三阶段患者疼痛不适感主要来源于拔除肾引流管过程所产生的疼痛，提示临床操作中动作应轻柔，减轻患者疼痛感。此外，还应注意引流口周围皮肤护理。第四阶段有53.96%的患者产生患侧腰部疼痛不适，可能与残余结石排出有关。该阶段应嘱患者多饮水，以利于残余结石的排出。

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