6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

胡俊珍 梁玮伦 杨明玉

（深圳福田区妇幼保健院护理部，广东 深圳 518045）

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实施的记录[1]，和其他医疗文书一样，是患者病情变化及治疗过程的客观反映，是临床护理工作的重要组成部分，也是护理质量控制的重点之一。本文对深圳福田区妇幼保健院2009年11月至2010年10月期间两组出院患者的表格式电子护理记录进行了质控及对照分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对深圳福田区妇幼保健院2009年11月至2010年10月期间出院归档病案的6072份护理病历13639份表格式护理记录进行终末质控，针对质控中存在的缺陷进行统计分析。护理记录包括：首次护理评估单、护理记录单和专科护理记录单。

1.2 方法

护理部设立专职人员负责对出院归档病案的护理文书部分进行全面检查，本文针对各类护理记录单。专职人员将护理记录中存在的缺陷进行登记，及时反馈至相关科室并指导其改正。每季度护理部组织一次病历展评，对护理文书质量给予相应的奖惩。将6072例护理记录分两组，设2009年11月至2010年3月出院的2280例护理病历为护理模板组，2010年5月至10月期间出院的3792例护理病历为表格式电子指引组。分组统计护理记录中存在的缺陷。

1.3 评价标准

按照广东省病历书写规范中护理文件书写要求[2]，以及深圳福田区妇幼保健院制定的护理文书书写样本为标准。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS10.0统计分析软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。……