以终端单价确定特殊医用材料负担比例

文/王雪冬

以终端单价确定特殊医用材料负担比例

文/王雪冬

随着现代医学技术发展和临床诊疗水平的不断提高，特殊医用材料被广泛应用于医疗、教学、科研中。由于特殊医用材料的使用涉及医疗安全、个人负担水平、医保支付能力等方面，因此规范特殊医用材料和人工器官的使用与支付管理具有重要意义。湖北省荆门市医保经办管理部门结合地方实情进行了有益探索。

一、特殊医用材料医疗保险支付管理的现状

（一）分类定性存在学术争议，形成政策风险

目前，人工器官及特殊医用材料管理部门较多，界定标准不一，边界模糊，缺乏权威分类版本,政策执行过程中存在较大争议。加之特殊医用材料未纳入医保“三大目录”实行编码管理，也未实行排除法，更谈不上甲乙丙类区分，纳入医保报销的范围难以界定,而患者对特殊医用材料又有着刚性需求，经办机构不能拒付，形成了政策风险。

（二）个人负担差异较大，形成消费风险

由于经办机构大都通过划定特殊医用材料与人工器官之间分类来确定个人自付比例，不能更好体现患者对医疗费用的分担意识。如：单价680元的人工晶体属人工器官个人先自付50%，而单价2万元的动脉支架属特殊材料个人先自付20%。

（三）市场定价存在尺度盲区，形成支付风险

特殊医用材料价格一路飙升，终端价格虚高是公认的通病。政府对价格控制重点在医疗消费的终端即医疗机构销售使用的加价率水平，但未对最高投标价进行限制，国家人社部未出台特殊医用材料医保统筹支付封顶限价管理的指导意见，基本上是一种敞开模式。……