腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的临床分析

2011-08-15 00:42许文景
中国实用医药 2011年12期
关键词:电凝纱布开腹

许文景

腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的临床分析

许文景

目的 探讨腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的原因和防治措施。方法 回顾分析30例患者的临床资料。结果 本组30例,其中22例术中钛夹夹闭止血,4例术中电凝止血,4例中转开腹;其中2例术后当天出现腹痛、腹胀并休克,急诊腹腔镜下探查,为胆囊动脉断端钛夹松脱,再次行钛夹夹闭止血,术后恢复顺利;所有出血病例未发生胆道及大血管损伤等严重并发症,全部病例均痊愈出院。结论 熟悉胆囊动脉起源,正确辨认胆囊动脉变异及合理处理Calot三角解剖结构,是减少胆囊动脉出血的关键;对不同部位的胆囊动脉出血采取不同的措施,大部分胆囊动脉出血是能够在腹腔镜下得到控制的。

腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血;预防;治疗

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中胆囊动脉出血往往出血量较大,出血速度较快,术中处理较为棘手,如处理不当可能造成胆道及大血管损伤[1]。现回顾分析近年来LC中胆囊动脉出血30例,分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我院2006年2月至2010年10月发生动脉出血的30例患者,其中男14例,女16例,年龄24~72岁;发生原因:游离、剪断胆囊管时损伤胆囊动脉12例,电凝游离胆囊床时切断胆囊动脉分支出血6例,损伤胆囊变异血管出血7例,胆囊穿支血管出血5例。

1.2 处理方法 分离钳夹住出血点,吸引器吸去积血,用电凝止血或用钛夹准确将其夹闭。如出血凶猛,则用胆囊或纱布块压迫出血部位10~20 min,移去压迫物,吸去积血,钛夹夹闭。术中不能及时控制出血的,则中转开腹。

2 结果

本组30例,其中22例术中钛夹夹闭止血,4例术中电凝止血,4例中转开腹;其中2例术后当天出现腹痛、腹胀并休克,急诊腹腔镜下探查,为胆囊动脉断端钛夹松脱,再次行钛夹夹闭止血,术后恢复顺利;所有出血病例未发生胆道及大血管损伤等严重并发症,全部病例均痊愈出院。

3 讨论

3.1 胆囊动脉出血的原因 胆囊动脉较细或隐藏于胆囊管后方,术者未能正确识别,在处理胆囊管时将其撕脱或切断;游离胆囊动脉过分“骨骼化”或剪断胆囊动脉时过分靠近近端钛夹,导致钛夹脱落,发生出血;胆囊动脉多起源于肝右动脉,并行走于Calot三角内,此种典型的解剖部位仅占50% ~70%,而胆囊动脉解剖变异极为常见;术者操作技术不娴熟,动作过于粗暴,反复盲目游离而导致误损伤。

3.2 LC胆囊动脉出血的预防和处理 分离胆囊管时先从Calot后三角分离,再分前三角,须靠近胆囊颈部解剖胆囊管,当与胆囊管并行或位于其后的CA出血时,可有足够的胆囊管长度和间隙将胆囊管和CA一起夹闭和切断。分离胆囊管时可将Hartmann袋牵向外下方,展开Calot 三角分离前三角显露胆囊管和胆囊动脉,辨清后用钛夹分别夹闭胆囊管和胆囊动脉,注意后支的CA。胆囊管和胆囊动脉处理顺序应该个体化[2]。若Calot三角分离后胆囊管和CA清晰可见,将其稍作分离即可上夹,不宜将其骨骼化,若CA和胆囊管紧密粘连,可一并夹闭。若不能显露胆囊动脉,则先处理胆囊管,剩余三角区的组织用分离钳分成束条状给予夹闭。有时CA细小未能辨认,原则上为宁多夹,勿少夹。胆囊三角粘连重的则尽可能用吸引器分离,先分出胆囊管,于胆囊管的内侧分出条索状的组织,在辨清非肝右动脉和右肝管后,给予夹闭。胆囊动脉出血凶猛时,可用吸引器吸净,看清后再夹闭,万不可慌乱盲目夹闭,也可用纱布压迫止血,再移去纱布看清出血部位再处理[3]。在电凝剥离胆囊时,粘连重的剥离要有耐心,要靠近胆囊,肝脏面勿太深。对于胆囊床的出血,在出血的近端先分离一下再上钛夹。肝脏面勿电凝太深,否则易引起肝窦出血而止血困难。若遇术中肝脏面出血勿电凝,电凝越深越出,此时用纱布压迫最好;对组织结构不清楚,处理胆囊动脉出血可能会损伤周围胆管或出血量超过500 ml时应及时中转开腹手术,从而最大限度的减少手术并发症[4,5]。

总之,熟悉胆囊动脉起源,正确辨认胆囊动脉变异及合理处理Calot三角解剖结构,是减少胆囊动脉出血的关键;对不同部位的胆囊动脉出血采取不同的措施,大部分胆囊动脉出血是能够在腹腔镜下得到控制的。

[1] 董山潮.1500例腹腔镜胆囊切除术的分析.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):341.

[2] 张勇.困难的腹腔镜胆囊切除术86例报道.中国现代医生,2008,46(11):70-71.

[3] 常廷龙.腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的原因和防治.中国当代医药,2009,16(17):183.

[4] 赵怡.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策.中国医药指南,2010,8(29).

[5] 李世龙.腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的预防和处理.中国伤残医学,2008,16(4):43-44.

[6] 刘志坚,段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理.中国实用外科杂志,2006,5(26):380.

474150河南省邓州市第一人民医院普外科

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