PCI术后出血因素分析及对预后的影响

范喜梅 刘玉新 高丽

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为冠心病的主要治疗方法，无论国外还是国内，PCI例数逐年增加。与PCI相关的新器械、新技术、新策略和新药物不断问世，操作技术也不断提高，从而明显改善了冠心病的治疗效果。随着社会经济高速发展以及人口老龄化的加速，我国接受PCI治疗的老年患者也在持续增多。然而，由于该项技术的“有创”性以及围手术期应用抗栓药物，不可避免地会发生出血等相关并发症。PCI术后出血仍然是冠心病介入治疗中最常见的并发症之一，不仅增加治疗的复杂性，也直接影响患者的预后，甚至造成严重不良后果。因此，对患者风险评估、严密观察、及早发现在临床护理工作中至关重要。

1 PCI术后出血的定义

不同临床试验或临床资料总结对PCI术后出血的定义并不完全相同，多数采用TIMI大出血标准和GUSTO严重出血标准。

1.1 TIMI大出血标准 血红蛋白至少下降5 g/dL;血细胞比容至少下降15%;颅内出血。

1.2 GUSTO出血标准 严重出血或威胁生命的出血：颅内出血或造成血流动力学不稳定的出血;中等量出血：需要输血的出血;轻微出血：不需要输血也不影响血流动力学稳定的出血;改良的TIMI出血标准 将出血分为严重或轻微。严重出血为需要输血或延长住院时间的出血，或血红蛋白水平下降超过3 g/dL的出血。除此之外为轻微出血。

2 出血发生的影响因素

PCI术后出血受多种因素影响，包括疾病的类型及严重程度，患者年龄、性别及伴随疾病(如贫血、肾功能不全、消化道溃疡和脑卒中病史等)，手术所用的器材种类、操作不当或操作意外等，但最常见和最主要的原因还是与围手术期抗栓治疗有关。

2.1 单用阿司匹林 阿司匹林是PCI术后最常用的抗血小板药，也是引起PCI术后出血最主要的原因之一。阿司匹林的剂量是颅内出血发生的重要因素。

2.2 双重抗血小板治疗 阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗是胃肠道和动脉穿刺部位出血事件增加。

2.3 三重抗血小板治疗 在阿司匹林+氯吡格雷充分治疗的基础上，PCI术中再给予替罗非班增加出血事件的风险［1］。

2.4 抗凝联合抗血小板治疗 接受PCI术的房颤患者术前应停用华法林，以静脉肝素或者低分子肝素钠作为过渡，待INR＜1.5时行PCI才是安全的。

2.5 穿刺途径与出血 经股动脉穿刺的出血并发症多表现为局部出血或血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。经桡动脉穿刺的出血并发症明显降低。

2.6 关于上消化道出血的文献资料 上消化道出血(UGH)是冠心病PCI患者除穿刺点出血外最常见的出血并发症，发生率在0.43% ～2.3%，急性心肌梗死急诊PCI术后UGH发生率较高［2］。80%的UGH发生于围手术期，常见于术后数日或数月内。澳大利亚的一项资料观察PCI术后30 d内5673例UGH的平均发生时间是术后2.8 d。UGH的发生主要与PCI术后抗血小板治疗有关。除抗血小板治疗外，患者的临床基础因素和手术操作过程也与UGH的发生有关。既往有UGH史是PCI术后UGH的最强危险因素;年龄＞75岁或每增长10岁，出血风险明显增加;贫血患者比非贫血患者UGH发生率高4倍左右;女性患者或肾功能不全患者UGH发生率均增加［3］。手术时间长(需要追加肝素)以及使用IABP等都会增加UGH的风险。

3 PCI术后出血对预后的影响

大型临床注册研究显示，PCI术后严重出血的患者全因死亡率、心脏病死亡率和卒中发病率增加3～5倍，心肌再梗死发病率增加2倍。研究还发现年龄大、体重轻和血肌酐水平可以做为预测PCI术后严重出血风险的指标。

4 护理观察

对PCI术后的患者护士要全面评估出血风险，对年龄大于70岁、女性、体重轻、基础血肌酐水平升高、应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、股动脉穿刺这些患者要格外注意。主要观察重点为心电、血压、意识、皮肤黏膜颜色、尿液及粪便颜色、鼻腔及牙龈有无出血、穿刺部位有无出血及血肿，一旦发现出血倾向立即报告医生处理。对有出血高危因素的患者术前要提前检验血型备血，中心静脉置管，术后安排住监护病房，备好各种抢救药品和物品，严密观察，及时处理，减少不良后果的发生。

［1］徐立，杨新春，王乐丰，等.急性心肌梗死患者急诊介入治疗联用替罗非班出血情况分析.中国循环杂志，2007，22：169-171．

［2］宋现涛，吕树铮，陈韵岱，等.经皮冠状动脉介入治疗后患者住院期间合并上消化道出血分析.中华心血管病杂志，2007，35：308-311．

［3］郑宏超，张奇，张瑞岩，等.急诊冠状动脉介入治疗后严重出血患者临床预后研究.介入放射学杂志，2009，18：808-811．