临床医生认真写好病历是提高ICD-10编码准确性的关键

乔英 袁君君 李恒爱

临床医生认真写好病历是提高ICD-10编码准确性的关键

乔英 袁君君 李恒爱

病历是临床医生对患者诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD-10编码的主要依据。疾病的临床表现是ICD-10编码依据之一，通过几个编码事例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD-10的有关知识，以便提高ICD-10编码的准确率。

ICD-10编码;病历;书写

病历是临床医生对患者诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反应，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD-10编码的主要依据之一［1］。而疾病的临床表现也是ICD-10编码依据之一［2］。现通过几个编码实例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD-10的有关知识，认真写好病历，以便提高ICD-10编码的准确率。

进行编码时，病历中的描述内容，指导着编码的选择。世界卫生组织和我国卫生部规定，无论医院住院患者疾病分类统计报表或是单病种管理报表都是采用单一编码，不管患者存在多少疾病情况都只采用一个疾病编码作为统计编码，除此这一类医院统计报告外，一切影响患者治疗的疾病都给予编码，无论是并发症或是伴随疾病。所以选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计的统计质量，因此正确选择主要诊断是关键。主要诊断的选择必须按主要诊断选择的总则和具体规则进行，其总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断为患者的主要诊断。具体规则如下:对于已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断;对于转科患者选择出院科别的诊断为主要诊断;对于复杂疾病的诊断要选择重要的临床表现或病因诊断为主要诊断;有合并类目的要选择合并编码为主要诊断;多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的为主要编码，否则要以综合编码为主要编码;颅骨骨折伴有颅内损伤的要以颅内损伤为主要编码;骨折伴有开放性伤口的，选择骨折为主要编码;肿瘤患者首次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断，如果是再次住院并采用化疗或放疗的，则选择化疗或放疗的情况为主要诊断;如化疗或放疗的患者在治疗期间死亡的，选择肿瘤的编码为主要诊断。本文通过以下几个例子分析一下医生认真书写病历的重要性。

例一:医生填写一病案第一诊断为支气管哮喘，但通过阅读具体病案知此患者为一老年男性，多年的慢性支气管炎、支气管哮喘反复发作，尤其是冬天发作频繁，而不是因为接触尘埃或花粉等等引起的哮喘，此次是因为急性加重而住院，所以此病历具体编码为:J44.1(为慢性阻塞性肺疾患的急性发作)。如不阅读病历就错误的编码为J45.9。

例二:另一出院诊断:Ⅱ型糖尿病

医生在病历中写明伴有视网膜病及肾病.因此我们编码时，先要编码:1)E11.7(糖尿病伴有多个并发症).然后再分别编码;

2)糖尿病性视网膜病E11.3+H36.0*

3)糖尿病性肾病:E11.2+N08.3*

这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有多个并发症，将其选择为主要编码，其他并发症为附加编码来进行分类;如不查阅病历就会编码为E11.9

例三:肾脏内科一出院病历的出院诊断是盆腔炎性肿物、输尿管狭窄。但仔细阅读病历，CT检查报告及主任医师查房记录明确说明了是先天性巨输尿管，故编码于Q62.2，并且先天异常的部位不同，类目、亚目均不同。如医生未写明具体病历，很容易错误编码成R19.0。

例四:一患者被农用四轮车撞伤头部、左下肢。病历中医生写明了颞右、颅窝底骨骨折，颞右头皮血肿，多处脑挫裂伤，左上肢多处软组织挫伤，左胫骨下段骨折，根据编码规则，我们将此病历编码为:

1).急性开放性颅脑损:

S06.21

V03.1

2).颅骨骨折(颞右、颅窝底)

S02.11

3).胫骨下段骨折

S82.31

4).头皮血肿(颞右)

S00.0

5).左上肢软组织挫伤

T11.0

例五:肿瘤疾病患者的病历在出院诊断填写时医生一般只填写某某器官癌，比如乳房癌，通过第三卷索引查找得:C50.9，对照卷一得之.9是乳房癌，未特指;大多数情况下.9亚目的含义为未特指的或未定性的，.9亚目在肿瘤部位类目中用以描述不确切的发病位置，在疾病诊断类目中用以表达病程、病原及并发症等情况。对于部位因患者已经住院，体格检查、目前的影像学检查足以做出明确的定位诊断;对于病程、病原及并发症等也可通过追问病史及相关的理化检查来确定，而这些资料在入院记录、体格检查和病程记录、手术记录中都有详细记载。从.1到.8是乳房的各个象限的部位肿瘤，而入院查体或已做过手术的患者是不应该不知道具体部位的，这就要求医生必须写明具体病情，并根据具体病案的体格检查或手术记录去核对卷一将其具体编码到.1从到.8当中去。此患者的影像学已写明乳房外下象限肿物，病理学结果为浸润性导管癌，所以应编码为C50.5，M8500/3。同样比如膀胱癌、子宫肌瘤、食道癌、胃癌等也是如此，在具体病案的检查化验结果、手术记录中都有着具体部位、组织形态学的记录，仔细地阅读具体病案是可以准确地编码．

从以上的例子中可以了解到在进行ICD-10编码时，病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，病案书写质量的高低将很大程度地影响ICD-10编码的准确性，因此希望临床医生也学习一些ICD-10的有关知识，并准确、详细地描述病病范围和特点，以便提高ICD-10编码的准确率。

［1］北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类.北京:人民卫生出版社，1998，6．

［2］林洁中，刘珍才，梁志鹏.临床医学与ICD-10.海南:南海出版公司，2003，7．

519000广东省珠海市中山大学附属第五医院病案室