铜陵市基本医疗保险的运行情况分析与对策

胡成峰

（铜陵市人力资源和社会保障局，安徽铜陵244000）

铜陵市基本医疗保险的运行情况分析与对策

胡成峰

（铜陵市人力资源和社会保障局，安徽铜陵244000）

铜陵市医疗保险制度改革已取得不小成绩，在保障民生，维护民利，提高医疗服务水准，促进社会和谐起到了良好的保障作用，同时对医疗保险基金支出的风险压力也越来越大。文章针对提高基金支付的可靠性，保障参保人员的利益进行了一些探讨。

基本医疗保险；运行；对策

社会保障制度是国家通过立法而制定的社会保险、救助、补贴等一系列制度的总称，是现代国家最重要的社会经济制度之一。作用在于保障全社会成员基本生存与生活需要，特别是保障公民在年老、疾病、伤残、失业、生育、死亡、遭遇灾害、面临生活困难时的特殊需要。本文就社会保障制度中重要内容之一的城镇职工基本医疗保险运行进行研究（铜陵市医疗保障制度主要包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村医疗保险，其中有色公司的医疗保险是封闭运行）。我市城镇职工基本医疗还包括大额医疗保险、灵活就业人员医疗保险、公务员医疗补助保险等几个补充医疗保险。

一、我市城镇职工基本医疗保险情况

我市职工医疗保险经过多年的运行，统一的医疗保障管理体系已逐步建立，医疗保险基金筹措机制与费用制约已进入良性循环。医疗保险基金平稳的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇能正常支付，具有十分重要的意义与作用。

1.基本医疗保险情况。2010年，我市基本医疗保险参保人数25.4万人，当年医疗保险基金征缴任务为24000万元，征缴医疗保险基金23639万元，其中个人帐户部分为12767万元。（近几年，因企业改制，一次性趸缴费较多，客观增大了基金积累）。

2.基本医疗费用支出情况。2010年参保职工医疗保险发生1.93万人次住院，发生费用达15083万元，均次费用为7822元；发生门诊158万人次，发生费用为8485万元，均次费用为53元。

二、基本医疗保险运行情况分析

2.1 0年我市基本医疗保险参保人数25.4万人，城镇居民医疗参保人数达19.1万人①，新农村合作医疗参保人数30.5万人②（全市保险信息库中登记的进城务工人员为2.4万人）。综合相关信息来看，我市医疗保险基本实现了广覆盖，但同时医疗保险的基金支付也呈现快速增长的势头。

从2009年开始，全市住院费用年净增额在2700万元以上，到2010年净增额已达3000万元，2010年统筹基金支出较2009年绝对额增加了2700多万元，而同期基金征缴增长率低于基金支付增长率。

我国已到达老龄化社会严峻时期，客观上增加了基金支付的压力，影响了基金收支平衡。我市城镇职工基本医疗保险参保人员中退休人数已达7.65万人，占医疗保险参保人数的30%，劳动年龄人口负担老年人口的系数显著上升，在职职工与退休人员的比例为2.32：1，使得统筹基金逐年下降。除此之外，导致基金增长过快原因还有：一是物价指数及人员工资的上涨；二是定点医院事先知道平均费用水准，在提供医疗服务时会尽量将每次费用标准控制在标准内，以追求利益最大化，因此就会虚高了住院等费用。具体表现为：小病大治、重复入院、分解住院、挂床住院、延长住院、患者诊治费用高、结算复诊率高等。

三、提高医疗保险基金高效运行的对策

近年来，我市医保基金支出态势迅猛，为了更好的将有限的医疗资源用在更需要的参保人员身上，建议从以下几个方面着手抓：

1.扩大医保覆盖面，加强基金征缴。随着基金支付的增长，老年化社会的到来，医保基金所承担的压力越来越大，如何抗御风险，只有提高基金征缴率，扩大参保覆盖，依据大数法则，才能增强统筹支付能力，提高防范风险能力。

2.建立管、查、监三级机制。建立日常管理（医保）、检查（监管）、监督（监察）的三级机制。建立健全医疗保险基金监测支付模型及预警机制，出现异常波动时可变平常巡查为针对性重点检查。充分利用信息管理网络进行动态监管，建立医保违规行为举报与投诉系统，确保基金不流失。

3.建立定点医疗机构与药店竞争与准入和退出机制。全市的各定点机构是为广大参保群体服务的，要从竞争充分、完善服务为出发点，在做好服务的同时，可赚取一定的利润，但不能以“利”字当头，对不遵守相关制度的，建议采取严惩机制，直至取消医保定点资格。同时增加定点机构对就诊人员服务考核制度，向社会公布，便于参保人员监督，也便于作为基金结算考核依据。

4.研究医疗保险相关待遇计发办法，研究基金结算模式，合理设定总量控制、定额结算等指标体系与方法。建立信息化结算手段，杜绝落后的手工处方和计算机二次录入的形式，强化医疗保险信息实时上传。细化医疗服务与费用定额指标并细化到定点结算管理协议中去，规范医疗服务。

5.重点抓好预防与保健，增强参保人员身体健康。一种疾病的治疗费远远高于疾病的预防费用，用全民健身的健康理念来引导广泛参与体育活动，不断提高健康水平。整个群体健康素质提高了，发病的概率就会下降，医疗费用相对就会节约。从“重治轻防”的模式改变到坚持“防治结合，预防为主”的指导思想，重视参保群体的日常预防保健工作。可从医疗保险基金滚存结余之中按一定比例提取“健康基金”，把参保职工的身体健康、预防为主的工作做在先、做在前，用较少的成本保证广大参保职工的身体健康。

（责任编辑：夏万夫）

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2010-11-25

胡成峰（1973-），男，安徽含山人，铜陵市人力资源和社会保障局信息中心主任，经济师。