24例严重pilon骨折手术治疗的临床分析

姬海良

河南孟州市第二人民医院 孟州 454750

24例严重pilon骨折手术治疗的临床分析

姬海良

河南孟州市第二人民医院 孟州 454750

目的探讨严重pilon骨折的不同治疗方法及临床疗效。方法对24例严重pilon骨折的临床资料进行分析。结果切口感染3例，骨折延迟愈合1例，创伤性关节炎、关节僵硬4例。其余病例恢复良好。结论严重pilon骨折的治疗，不仅考虑骨折本身的复位、固定，更应重视创伤周围软组织的损伤程度。根据不同的骨折类型、软组织损伤程度选择不同的治疗方式，均可取得良好的治疗效果。

pilon骨折;固定方式;临床分析

Pilon骨折是指累及下胫骨关节面的胫骨下端骨折。随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的严重pilon骨折有增多趋势，虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手问题，其并发症多、致残率高［1］。我院2004 -09～2008-12共收治24例严重pilon骨折，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例中男18例，女6例;年龄22～60岁，平均36岁。损伤原因:高处坠落16例，车祸伤6例，其他伤2例。闭合骨折20例，开放性骨折4例，合并腓骨骨折22例。23例行手术治疗，1例仅行跟骨牵引治疗。24例均获随诊，优良;17例(71%)，可:5例(21%)，差:2例(8%)。

1.2 治疗方法 所有患者入院后即给予预防性抗感染，甘露醇、七叶皂甙治疗。4例开放性骨折给予急诊清创缝合复位固定，14例闭合性骨折在伤后12 h急诊手术，6例因局部肿胀明显，伴有张力性水泡，先行跟骨牵引，待消肿、软组织条件改善后10～14 d手术。在腓侧取小切口固定腓骨，恢复腓骨长度再做胫骨骨折。5例单纯用克氏针、螺钉固定，术后辅石膏外固定，5例采取胫骨远端外旋板，11例采用三叶草钢板，2例采取外侧斜形“L”型板，1例行胫距关节融合，1例行撬拨复位加持续跟骨牵引，植骨14例。术后均行患肢抬高位，加强应用消肿和脱水剂。2周以后拆线，外固定8周，负重一般在3个月。

2 结果

术后切口感染3例，1例皮肤坏死，需行交叉皮瓣。骨折延迟愈合1例，创伤性关节炎、关节僵硬4例。

3 讨论

3.1 损伤特点 胫骨pilom骨折常发于车祸骤停、高处坠落、滑雪或绊脚前摔，占胫骨骨折总数的7% ～10%［2］，损伤使距骨高速撞击胫骨远端穹窿部，造成关节内陷、嵌插及粉碎骨折，踝关节轴向脱位及对位不良，使关节变的极不稳定，常伴有腓骨骨折和皮肤软组织严重损伤。

3.2 分类 临床上使用Allgower［3］分型较多，一般分Ⅲ型，Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折;Ⅱ型为关节面劈裂骨折明显移位的中度螺旋形骨折;Ⅲ型为胫骨关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。AO分类法更全面。A型为胫骨下端的关节外骨折，据粉碎程度分为A1、A2、A3三个亚型，B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分B1、B2、B3三个亚型，C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样也分为C1、C2、C3三个亚型，本组按AO分类均为C型骨折。

3.3 手术时机 对pilon骨折治疗的手术时机尚存在争议，我们认为应根据软组织损伤情况来决定。正确判断和处理软组织损伤对pilon骨折的治疗尤为重要，应在此基础上应尽早手术。本组对18例因开放性骨折或伤后12 h以内，肿胀不明显，无张力性水泡，软组织损伤轻的闭合性骨折进行了早期手术。若伤后局部软组织肿胀呈进行性加重，有明显张力性水泡及严重软组织挫伤，则应采用延期手术，强行切开复位内固定，则有进一步加重软组织挫伤，常致皮肤、软组织坏死，切口裂开及钢板外露等严重并发症。本组6例入院后即做石膏托外固定或持续跟骨牵引，7～14 d肿胀消退后手术。

3.4 骨折的处理 骨折后固定应根据骨折类型和软组织损伤情况两方面来决定固定方式。对于骨折块较大、粉碎不严重及软组织条件较好者宜选用“三叶草”型或“苜蓿叶”钢板内固定。对于骨块较小粉碎且软组织条件较好年龄较大患者也可选用踝关节融合，使之早期获得下肢部分功能，避免创伤性关节炎等严重并发症。对于经济困难、局部软组织条件较差患者可仅予有限内固定或石膏托加跟骨持续牵引。手术应按AO原则操作:(1)首先恢复肢体长度，对有腓骨骨折的，在准确对位后1/3管型钢板固定或克氏针固定，先恢复长度。若腓骨粉碎难以确定其长度，可首先行胫骨重建找出胫骨主要骨块，以确定胫骨正确长度，并在此基础上恢复肢体长度。(2)其次重建胫骨关节面，做小腿前内侧切口至内踝充分显露胫骨下端关节面，重点是复位内侧、前外侧和后侧骨块。(3)最后行干骺端骨缺损处植骨。(4)应用各种内固定物坚强内固定，如“T”型钢板、“L”或“苜蓿叶”钢板等。

3.5 并发症防治 pilon骨折并发症发生率高，可达45.1%［4］，尤其是高能量致伤后pilon骨折。早期并发症主要为伤口裂开、皮肤坏死、伤口感染。可能与手术切口位置、手术时机选择、术者手术熟练程度有关。为此，两切口相距应＞7 cm，术中操作轻柔，避免使用电刀，不强行缝合张力高的皮肤，必要时胫侧皮肤一期缝合，腓侧可作延期缝合，局部皮肤坏死宜早期皮瓣移植。晚期并发症主要是创伤性关节炎、关节僵硬、骨不连及延迟愈合，治疗可考虑关节融合或截肢，但必须严格掌握适应证。

总之，严重的pilon骨折治疗较困难，并发症较多。术前应根据每1例患者的损伤情况制定个性化的治疗方案。选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，术后注意并发症的防治，才会取得良好的治疗效果。

［1］MandracchiaVS，Evans RD，Nalson SC，et al.pilon fratuees of thedistal tibia［J］.clinpodiat Med Surg，1999，16:743-767.

［2］曾炳芳，张长青.创伤骨科新进展［M］.北京:人民卫生出版社，2003:777.

［3］Ruedi TP，Allgower M.The operative treaement Ofintra cuticulax fracture of the lover end of the tibia［J］.clin oethop，1997，13(8):105-110.

［4］Kiliano，Baudnerms，Horsau，et al.long term resulos in the Surgical teeatment of pilontibial foactures［J］.clirurg，2002，73(1):65-72.

(收稿 2011-02-22)

【中图文分类号】 R683.42

A

1007-8991(2011)04-0035-02