经皮内镜下胃造口在重型颅脑损伤患者营养治疗中的应用

冯金周，孙明伟，李世军，刘发健

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区创伤外科四川成都610110)

早期肠内营养支持对改善重型颅脑损伤患者临床预后有极其重要的临床价值[1，2]。而经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)置管肠内营养以其舒适、安全、返流少等优点受到临床的重视。重型颅脑损伤患者早期可否使用PEG及其安全性少有报道。四川省医学科学院·四川省人民医城东病区创伤外科联合多科室于2010年4月至2011年5月对32例重型颅脑损伤患者早期经皮PEG置管行肠内营养，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男23例，女9例，年龄16～75岁，平均32.5岁;GCS 3～5分4例，6～8分28例;脑挫裂伤和(或)脑内血肿26例，硬膜外血肿并脑疝形成2例，硬膜下血肿8例，弥漫性脑肿胀6例，原发性脑干损伤2例;伤前有肺部基础疾病(如阻塞性肺气肿、慢性支气管炎)共8例;开颅手术21例，气管切开22例，呼吸机支持治疗18例。

1.2 材料与设备 GIF-XQ 260型电子胃镜，FG2-42L-21型异物钳(日本Olympus公司);经皮内镜引导下胃造口装置(FR15，Fresenius Kabi AG，Germany)，切开缝合包。

1.3 PEG置管 本组均在颅脑损伤或开颅手术后第3～7天内进行PEG。术前清洁口腔，胃造口部位定于左锁骨中线、剑突至脐上1/3处。静脉麻醉下使患者术中镇静程度控制于RamsayⅣ～Ⅵ级至术毕。胃镜插入胃腔后注气，胃充分膨胀，使胃壁与腹壁紧密接触，将胃镜灯光调整至拟造口部位。腹部皮肤消毒，铺手术巾。造口部位皮肤切口约0.5 cm，用套管针经腹壁穿刺进入胃腔，拔除针芯，置入导管于胃腔内，将导丝线经导管送入胃腔，再经胃镜息肉套圈，抓住导丝线连同胃镜一起拔出，将导丝线与胃造口管连接后，从腹壁牵引导丝使胃造口管经口腔，食管进入胃腔经腹壁针道而出。再次插入胃镜明确胃造口管蘑菇头与胃壁紧密接触后，在腹壁外用专用卡子固定胃造口管，并使造口管盘片与腹壁保持轻度紧张状态;术后应用抗生素预防感染。此后每天局部消毒1次，更换敷料，直至瘘管形成;待经口进食能达到营养需求时将造口管经腹壁外剪断后推入胃内经粪便排出或经胃镜取出，瘘口缝合一针。

1.4 营养支持 置管后第一天行胃肠减压。第二天开始用整蛋白型肠内营养混悬液(商品名：瑞素，华瑞制药公司)。初以20 ml/h匀速经管滴入，此后每日逐渐增速达到患者营养需求量[30 kcal/(kg·d)]，伤后3～5天内滴入EN总量按患者所需总热能的1/5、1/4、1/2、3/4逐渐过渡到全量。营养支持前7天内均给予盐酸伊托必利片100 mg每日3次经管注入增加胃肠动力。治疗中如有胃内容物返流则减慢滴速，或暂停肠内营养。若完全无法耐受肠内营养超过3天，则改由肠外营养;消化道出血者停肠内营养改肠外营养，经胃造口管注入止血药物。营养液滴入时采用加温器保持其温度在35℃ ～36℃以减少刺激，滴入时注意体位保持半卧位(抬高30°)以减少返流。患者苏醒后能进食时可经口进食物，不足部分经胃造瘘口补给，待经口进食达营养需求时拔出胃造瘘管。

2 结果

所有患者均静脉麻醉一次性操作成功。PEG操作完成时间18～45 min，平均21.5 min。未发生呛咳或呕吐病例，无麻醉并发症。胃造口管保留时间7～185天，平均31.6天;并发症包括造口区皮肤渗血2例，红肿5例，感染1例，吸入性肺炎2例，上消化道出血1例，相关并发症经处理后控制。32例患者成活27例，死亡5例(GCS 3分的患者在住院期间因脑伤过重7天内死亡2例，GCS 4分的1例患者因多脏器功能不全且持续昏迷，家属放弃抢救而死亡;出院后因家属不愿意照顾饥饿致死亡2例)。10例患者在住院期间2周内清醒并恢复经口进食而取掉胃造口管，均为GCS 7～8分。对带造口营养管出院患者17例，均由家属护理，并门诊随访至取除胃造口管。患者出院时GOS评定恢复较好(恢复良好和中残)25例，恢复较差(重残和植物生存)2例和死亡2例。

3 讨论

早期合理营养支持有利于改善重型颅脑损伤患者的临床结局，而肠内营养在治疗中占有重要地位。尽管早期经鼻胃管进行胃肠减压或短期营养支持目前仍作为临床首选，但在颅脑伤情初期阶段，经鼻置胃管可使患者躁动不安，严重时可致手术区出血或诱发颅内再出血等风险;且胃管还可刺激咽喉导致心率改变及呕吐甚至误吸;长期鼻胃管留置可引起鼻咽部黏膜糜烂、坏死和副鼻窦或肺部感染。而PEG方式对患者刺激明显减少，并发症减少，对患者的恢复是有帮助的。

PEG在国外广泛应用于吞咽困难、需要长期肠内营养支持的患者。迄今为止，江志伟等[3～5]报道将PEG广泛应用于临床并取得较好效果;而应用于重型颅脑损伤患者国内仅有少数小样本报道[6]。重型颅脑损伤患者伤情较重，其预后有较多不确定性因素，伤后早期多由鼻胃管途径进行胃肠减压或肠内营养，待病情稳定如2～3周后因患者清醒但不能进食，或者昏迷不能经口进食、吸入性肺炎反复发生时，才开始考虑使用PEG进行肠内营养。因此，寻求早期PEG来解除鼻胃管带来的不利值得探索。PEG的实施需要多学科协作配合。我院自2009年以来，开展创伤救治的一体化服务模式，将所有多发伤和危重伤集中于一个救治单元中[7]。由于集中了多学科救治人员，可较好的将PEG系统应用于重型颅脑损伤患者。我们选择重型颅脑损伤患者(GCS≤8分)在伤后或开颅手术后第3～7天内实施PEG，全部操作成功，无麻醉或操作相关并发症发生。

本组资料显示，GCS 7～8分的大部分患者苏醒较快并恢复经口进食，早期的PEG很快就失去意义。GCS 4～5分的2例患者系多脏器功能不全，家属因经济等原因而放弃进一步治疗而死亡;GCS 3分的患者死亡率极高，是否行PEG与病情预后无直接关系。因此我们建议对以下患者可早期进行PEG：①病情较重，估计短期内无法清醒进食，GCS 4～6分。②患者本身有肺部基础疾病，痰多黏稠。③气管切开或呼吸机支持的患者。而对GCS 3分的患者，因其伤情太严重，可短期用鼻胃管替代，避免因其数天内即死亡造成不必要的材料及资源浪费。同时我们在治疗中也发现，对于GCS 7～8分的部分患者，多在一周内清醒后可经口进食，可早期用鼻胃管行肠内营养;若1周后不清醒，或清醒仍无法经口进食，或反复因食物返流致吸入性肺炎时，则采用PEG替代鼻胃管更为合理。值得强调的是，在PEG操作过程中一定要采取静脉全麻，确保胃镜插入过程中患者不出现躁动或呕吐致颅内压增高，以致病情恶化。

综上所述，我们认为对部分重型颅脑损伤患者(GCS 4～6分)，可早期采用PEG替代传统的经鼻胃管肠内营养，操作安全、患者舒适且并发症少，是一有效而可靠的营养途径，值得推广应用。对重型颅损伤患者早期还是晚期行PEG，其对临床结局有何影响，尚需要扩大病例进行临床随机对照试验进一步验证。

[1]Falcao de Arruda IS，de Aguilar-Nascimento JE.Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients[J].Clin Sci(Lond)，2004，106(3):287-292.

[2]潘仁龙，张晓峰，杜卫阳.重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持对预后的影响[J]. 肠外肠内营养，2006，13(3):165-167.

[3]江志伟，汪志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43(1):182-201.

[4]江志伟，黎介寿，李宁.经皮内镜下胃造口的临床应用[J].肠外与肠内营养，2004，11(1):48-50.

[5]汪志明，任建安，江志伟，等.经皮内镜下胃造口空肠置管术在肠外瘘病人的应用[J].肠外与肠内营养，2009，16(1):35-39.

[6]汪洋.经皮内镜下胃造瘘术对重型颅脑损伤患者的临床意义[J]. 医学理论与实践，2010，23(11):1307-1325.

[7]曾俊，江华，蔡斌.转化医学研究范式对创伤临床发展的指导作用[J]. 实用医院临床杂志，2011，8(3):132-135.