电子病历中医科研数据采集过程中质量问题及对策

宋红梅，刘保延，何丽云，张润顺，周霞继，周雪忠

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;2.中国中医科学院，北京 100700;3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;4.北京交通大学，北京 100044)

电子病历是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。1997年美国电子病历学会(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)对电子病历的定义进行了修订，并在Richard S.Dick论文“电子病历，健康保健的一项基本技术”中作了明确阐述:电子病历内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字、图标的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理和查询。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理［1］。

本文基于中医临床科研一体化项目建设与推广过程中，将会遇到多个在此平台上运转的科研项目，该科研数据在结构化电子病历采集过程中，都需要进行严格的质量管理，以保证数据的准确性、完整性和一致性。其次质量控制系统绝大多数功能可作为医疗质控系统的参考。

1 中医电子病历数据的来源

中医电子病历数据的来源主要包括4个方面。一是有关病历文档如入院记录、理化检查、量表、中医处方等内容，其中入院记录或某个中医处方、某个理化检查的单据与某个量表，代表一个具体……