硬膜外小剂量氯胺酮和芬太尼超前镇痛效果对比研究

李解生 程家茂

（广东东莞市黄江医院麻醉科，广东 东莞 523750）

术后患者早期伤口疼痛可引起机体出现明显的应激反应，加剧组织的分解代谢，对机体的伤口愈合及康复极为不利。临床上惯用的疼痛时再给药的方法不能有效地防止应激反应，现主张采取超前镇痛方法。超前镇痛是为阻滞外周损伤冲动向中枢的传递或传导所建立的一种镇痛治疗方式[1]。近几年来有关氯胺酮超前镇痛的研究很多，本文针对氯胺酮作用机制，比较其和芬太尼硬膜外小剂量麻醉的效果，旨在为氯胺酮超前镇痛的临床应用提供更为可靠的实验依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

78例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期胆囊切除术的患者，年龄24～65岁，平均37岁。体质量47～78kg。其中男性42例，女性36例，排除有明显心脏疾病、肺部疾病及高血压患者。

1.2 方法

随机将78例患者其分为3组，均采取连续硬膜外麻醉，术前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠1.0g。取T8～9椎间隙穿刺，向头侧置管3cm。阻滞药均用2%利多卡因，麻醉效果确切，麻醉平面控制在T4～L2。其中A组（27例，氯胺酮组）续加氯胺酮30 mg；B组（25例，芬太尼组）续加芬太尼30μg；C组（26例，对照组）0.9%生理盐水0.5mL。5min后注入2%利多卡因（含肾上腺素1∶20万）8～10mL。3组患者年龄、体质量及手术时间无显著性差异（P＞0.05）。术中依手术需要追加局麻药。所有患者在麻醉停药后10min内均完全清醒，能睁眼，回答问题，且在不吸氧的情况下SPO2保持在正常范围内。于术后拔除硬膜外导管，拔管后回病房观察并评分。均未给予麻醉拮抗药。

1.3 观察指标

观察3组患者术中麻醉药用量、抑制牵拉痛的程度，以VAS视觉模拟评分法评估患者的术后疼痛情况（0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）。观察术后出现明显疼痛时间及术后并发症。

表1 3组超前镇痛作用的比较

1.4 统计学分析

采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计数资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组超前镇痛作用的比较

与C组比较，A、B两组在术后疼痛及局麻药间隔时间上较其长（P＜0.05或P＜0.01），在局麻药用量上较其少（P＜0.05）；与B组比较，A组在术后止痛时间上较其长（P＜0.05），差异有显著性意义，见表1。

2.2 3组术后镇痛评分的比较

与B、C两组比较，A组在1～3分（轻度疼痛）所占比例较其大（P＜0.05），差异有显著性意义，见表2。

表2 3组术后镇痛评分的比较

2.3 术后并发症情况

A组恶心2例、呕吐1例，占总数的11.1% ；B组恶心2例、呕吐2例，占总数的16.0%；C组恶心2例、呕吐1例，皮肤瘙痒2例，占总数的19.2%。A、B、C 3组患者在恶心、呕吐不良反应发生率上的比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。且3组均未发现呼吸抑制或迟发性呼吸抑制（72h）。

3 讨 论

硬膜外麻醉下进行腹腔手术，常出现内脏牵拉痛。超前镇痛是指在手术切皮前静脉给予或硬膜外给予小剂量镇痛药，以减轻术后疼痛程度和（或）减少术后镇痛药用量。其镇痛机制为在伤害性冲动形成之前给予镇痛措施以降低中枢神经敏感化，从而减轻疼痛。已经证明超前镇痛能有效地控制术后患者的应激反应，表现在促肾上腺皮质激素（ACTH）、儿茶酚胺、皮质醇、血糖等下降[2]。而硬膜外阻滞本身就具有超前镇痛作用，但这种作用是不完全的，且受作用时间所限与追加药物引发的不利影响，单纯应用受到限制。有研究证明[3]，芬太尼与氯胺酮均具有超前镇痛效果。氯胺酮直接拮抗中枢NMDA受体、抑制兴奋性突触后电位（EPSPs）“放大”，消除中枢敏化；芬太尼激活脊髓μ受体、抑制突触前兴奋性神经递质释放，延迟、减轻中枢敏化。

本研究3组超前镇痛作用的比较结果显示，与C组比较，A、B两组在术后疼痛及局麻药间隔时间上较其长（P＜0.05或P＜0.01），且在局麻药用量上较其少（P＜0.05），表明硬膜外腔超前注入小剂量的氯胺酮与芬太尼，都能加强局麻药的作用，完善阻断脊髓对持久伤害性刺激的传递过程，防止中枢敏感化形成，有效抑制手术牵拉痛，减少局麻药的用量，延长局麻间隔时间，减轻术后疼痛，达到超前镇痛的效果。而芬太尼组和氯胺酮组之间术中麻醉药用量相差不大，说明术中镇痛效果二者相差不大。3组随访，均未发现呼吸抑制或迟发性呼吸抑制现象，说明硬膜外麻醉避免了静脉给予镇痛镇静剂所发生的一过性呼吸抑制和潜在呼吸抑制的危险[4]。术后存在的少数患者发生恶心、呕吐和皮肤瘙痒，其原因可能与术中手术的牵拉、术后麻醉药物的应用及其用量差别有关，A、B两组不良反应发生率比C组低，表明氯胺酮和芬太尼小剂量硬膜外使用可协同局麻药的作用，相对地降低不良反应的发生率和严重性，但3组间比较差异无显著性意义。在超前镇痛作用的比较上，A组较B组在术后止痛时间上要长（P＜0.05），与B、C两组比较，A组在1～3分（轻度疼痛）所占比例较其大（P＜0.05），差异有显著性意义，可能原因为硬膜外注入芬太尼，它直接作用于相应节段的阿片受体，阻断向中枢传导的通路而产生镇痛作用，同时抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使其浓度降低痛阈提高，其产生的超前镇痛作用只是通过中枢性镇痛作用起效，而氯胺酮镇痛效果主要通过脊髓内N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体。NMDA受体参与机体疼痛尤其是慢性疼痛的识别过程，也与超前镇痛有关。氯胺酮的效应主要依赖于跨膜电压（Mg2+依赖性）和受体被激动剂激活的程度，最终氯胺酮结合于膜上开放的通道影响离子的流动。同时，氯胺酮也可以占据脊髓表面的阿片受体，而且抑制伤害性刺激引起的脊髓后角活性，故其产生的超前镇痛作用不仅与其自身的镇痛机制有关，通过NMDA受体活性的抑制来阻止手术刺激所产生的中枢致敏作用，从而阻断术后疼痛的扩散与延长[5]。

综上所述，氯胺酮与芬太尼硬膜外腔超前注入，均可以有效地抑制手术牵拉痛，明显加强术后镇痛效果，减少阿片类麻醉药的用量和不良反应，且氯胺酮比芬太尼的效果更明显。

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[2]Weinbroum AA.A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine-resistant pain [J].Anesth Analg,2003,96(3)：789-795.

[3]唐家强.王大柱.氯胺酮的超前镇痛作用[J].天津医药,2004,32(12)：782-784.

[4]张国楼,林艳芳,邵志高等.哌替啶、异丙嗪辅助硬膜外阻滞时呼吸和循环对二氧化碳的反应[J].中华麻醉学杂志,1988,8(5)：268.

[5]贾宝森,岳云.硬膜外小剂量氯胺酮与芬太尼超前镇痛作用的比较[J].中华麻醉学杂志,2010,20(4)：251-252.