一颗小螺丝撬翻一列火车

陈亦权

2011年2月11日上午，一支由8位成员组成的列车检修队走出韩国釜山火车站的员工休息室，开始为一辆准备出发的高速列车做例行检查。因为只是例行检查而已，所以检修成员们并不是非常投入。他们东敲敲西看看地绕着列车走了一圈，又照惯例打开了电源箱检查线路。确定一切正常之后，他们重新拧上了电闸上的螺丝，最后又照例关上了电源箱的铁门。

然而让谁也想不到的是，祸根也就在这个过程中被埋下了：一位检修工在合电闸的时候，没有将一颗外径只有7毫米的小螺丝拧紧！检修队在例行检查完毕后，将“一切正常”的检查结果反馈给了调度中心，可是因为电源箱里有一颗螺丝没有拧紧，所以列车上的感应系统便自动向调度中心发出警报，导致调度中心的故障信号灯闪烁不停。

调度中心的工作人员很快又将这一信息告知检修队，检修队的成员们感到非常困惑，刚才明明已经确认过没有任何问题的列车，怎么可能有故障？他们返回到列车旁继续检查，但很遗憾，他们没有发现“故障”的所在位置。因为这时已过了发车时间，为了不耽搁乘客，他们就把线路转换系统由自动调整为手动，并且将线路固定成直行，暂时保证列车的运行，等列车返回时再做进一步的检修。

按常理来说，改变线路转换模式是一个比较常用的临时性技术手段，然而也正因为“常用”，所以检查人员竟然忘记了将这一处理方案告知给调度中心，调度中心便在不知情的情况下，依旧正常发号施令。……