我国2000-2010 年降脂药药物经济学研究文献综述

孙汶雯 李晓燕 朱文涛

（北京中医药大学管理学院，北京100029）

高脂血症是一种常见的心血管疾病，是体内脂质代谢紊乱导致血脂水平增高的一种病症，也就是指血液中一种或多种脂质成分异常增高并由此引发一系列临床病理表现的病症[1]。它是构成动脉粥样硬化的一个重要因素，是公认的高血压、冠心病和脑血管意外的主要危险因素，同时它又与许多疾病相关[2]。

据现代医学疾病监控的数据显示，全世界每天因高脂血症引发的心脑血管疾病死亡人数近4 000 人之多。我国每年因高脂血症引起的糖尿病、心肌梗死、脑梗死、冠心病、偏瘫、致残、致死人数呈逐年上升趋势[1]。中国11 省市队伍研究基线调查资料(1992 年) 显示35 ～64 岁被调查样本人群各类血脂异常合计患病率高达42.90%。由此推断全国血脂异常人数已愈亿人[3]。

伴随着高脂血症患病人群的不断扩大，高脂血症给患者和国家带来的经济负担也日益沉重，患者和国家迫切需要疗效显著且经济性好的药物用于高脂血症的治疗，因此有必要对降脂药进行药物经济学研究，寻找疗效显著且经济性好的最佳用药方案，从而减轻社会的经济负担。本文系统总结了国内针对降脂药的药物经济学研究方法，以期为今后降脂药的药物经济学研究提供借鉴或参考。

1 文献检索策略及结果

通过北京中医药大学校园网分别在中国期刊全文数据库、万方数据资源系统检索2000 - 2010 年的中文文献。以高脂血症、降脂药、药物经济学、经济学评价、成本作为关键词进行检索，对检索到的56 篇文献进行筛选后剔除重复发表的相同文献、实际未用药物经济学研究方法分析的文献后，最终获得2001 - 2010 年国内针对降脂药的药物经济学研究15 篇[4-18]。对15 篇文献从研究角度、研究目的、研究设计、成本分析、效果分析、研究方法、成本-效果比和敏感度分析8 个方面进行分析研究。

2 研究现状

2.1 基本情况

15 篇研究文献明确注明由临床医师作为第一作者完成的药物经济学评价研究有9 篇（60%），由药师作为第一作者完成的有5 篇（33.3%），仅有一篇是由药学研究人员完成的。15 篇研究文献的研究样本除3 篇均来自文献以外，其余均以医院门诊病人为研究样本。参考的研究文献多从付费方和服务提供方的角度进行药物经济学评价（见表1）。从研究目的看，15 篇文献中，有10 篇（66.6%）表明其研究目的主要是为促进临床合理用药，有4 篇（26.6%）是为了进行药物或诊疗方案的药物经济学评价的，有1 篇（7.1%）是为了降低医疗费用。

表1 降脂药的药物经济学研究文献分析方法汇总

2.2 成本分析

成本是指社会在实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗。在药物经济学评估中，治疗成本包括直接成本、间接成本和隐形成本三部分。本次分析的15 篇研究文献中，所有研究者均未考虑患者的隐性成本，只有4 篇考虑了患者的间接成本，其余则只考虑了直接成本（见表2）。

2.3 效果评价

从临床疗效数据来源上看，15 篇研究文献中，有8 篇（53.3%） 是来自直接比较的临床试验研究，有4 篇（26.6%）来自随机对照临床试验，2 篇通过已发表的随机对照临床试验获得，仅有1 篇通过荟萃分析（Meta 分析）获得。Meta 分析是指用统计学方法，对收集的多个具有共同研究目的的相互独立的多个研究结果进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的目的。在实际的研究中，运用Meta 分析可以通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性。因此，为增加临床结果的信度和效度，避免单一研究可能导致的偏倚，建议通过进行Meta 分析获得临床疗效数据。

表2 降脂药的药物经济学研究文献成本分析方法汇总

从效果指标的选择上看，15 篇研究文献均以血脂水平是否达到1993 年卫生部《药物临床研究指导原则（试行）》中的调整血脂药物研究制定的标准来判断治疗有效率作为效果指标，效果指标评价单一。而刘国恩[19]等人在中国药物经济学评价指南的征求意见稿中明确指出：为了提高不同诊疗技术之间的可比性，药物经济学的评价应该尽可能采用终点指标，如有效率、治愈率、挽救生命数、生命延长年数等等。在目前国外的研究中，多以生命年（LY）、质量调整生命年（QALYs）等指标作为效果评价指标。

2.4 研究方法

明确了治疗效果以后，须对各个治疗方案的效果进行差异性检验，如果存在显著性差异（P＜0.05），则一般采用CEA 进行分析，否则应使用最小成本分析法（CMA）。而15 篇文献中，有7 篇（46%） 未经检验就直接使用CEA，有4 篇（26%）仅差异性检验但P〉 0.05 时，仍使用CEA 进行分析，仅有4 篇（26%）正确的使用了CEA 分析方法。

2.5 成本-效果比的计算

成本-效果分析的比值通常采用两种表示方法: ①成本-效果比值法：即C/E，表示每产生1 个效果所需的成本。②增量成本-效果比值法：即△C/△E，表示增加1 个单位效果所需增加的成本。

增量成本-效果比是表示追加效果的成本。当有的方案可能成本很高但产生的效果很好时，就应考虑每增加一个效果所需的成本，如果用于不同药物治疗方案间的比较，则表示一个方案的成本-效果与另一个方案比较而得到的结果比[20]。15 篇文献中，10 篇（67%）分别计算了C/E和△C/△E；有3 篇（20%）仅计算了C/E；其余2 篇（13%）中，一篇在文献中没有注明计算公式，另一篇在比较三种药物有效率无差异之后，直接对三种药物的成本进行了比较。

当不同方案间的C/E相差较大时，只需选择C/E最小的方案即可，无需再计算△C/△E；当不同方案间的C/E相接近时，则需通过计算△C/△E进行进一步的比较，但此时必须设定一个标准，然后将计算结果与该标准进行比较从而得出结论。例如某两个方案的△C/△E是30，而事先设定的标准是每单位追加效果的成本不能超过20，那么此时追加方案就不可取。而在计算了△C/△E的文献中，所有文献都没有设定一个客观的标准，因而计算来的△C/△E就没有参照对象，从而失去意义。

2.6 敏感度分析

药物经济学研究中所用的变量常较难准确地测量，且不同的药物在不同人群或不同医疗单位中的费用及效果也可能不同，很多难以控制的因素对分析结果也有影响。尤其在成本-效果分析中，许多参数是不确定的，如药品的价格可以变动，医院服务的价格也有差异，投入不同的人力物力也会导致成本的不同，而敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响[21]，因此必须通过某些假设或估算变化这些参数来检验结果的敏感性。15 篇研究文献除3 篇没有进行敏感度分析外，其余12 篇均进行了敏感度分析，分析方法均采用单因素敏感度分析，药品成本是所有进行敏感度分析的研究都用到的评估参数，其分析结果都为结果对变化的参数不敏感。

3 国内降脂药药物经济学研究的局限性

3.1 研究方法单一

目前，国内针对降脂药的药物经济学研究均采用回顾性研究设计的方法，且研究时限较短，均未超过半年，因此无法获得长期的效果指标。

3.2 成本评价不全面[22]

从成本分析上看，国内针对降脂药的药物经济学研究均没有把不良反应的治疗成本计算在内。而实际的临床数据表明，不良反应极大地影响着患者的治疗成本。忽略不良反应的治疗成本，有可能低估药物的降脂差异。从成本分析上看国内的研究均没有把不良反应的治疗成本计算在内。在本次分析的15 篇研究文献中，成本核算均只考虑了药品成本，有的研究考虑了检查成本和时间成本，而实际的临床数据表明，由于长期服用某种药物带来的不良反应极大地影响着患者的治疗成本和生命健康。忽略不良反应的治疗成本，有可能低估药物的降脂作用的差异。

3.3 效果评价

目前国内针对降脂药的药物经济学研究中通常选择临床疗效指标以及相应的临床理化生物学指标作为效果指标，而能在不同诊疗项目之间进行直接比较的健康效果指标较少，从而造成了虽然在同一研究内的不同分组之间可以分析其相对成本-效果，但不同研究之间很难有可比性[23]。因此，把QALYs 等复合健康指标引入效果评价指标中，不仅能全面持续的对药物进行经济学综合评价，还可以为降低患者的疾病经济负担提供理论支持。

3.4 敏感度分析

我国目前的药物经济学研究在做敏感度分析时，都是对药物的价格进行敏感度分析，药品的价格随时有变动，而且患者实际的治疗效果也将影响最终结果，因此对这种敏感度分析的价值仍需进一步探讨。

4 讨论

我国的药物经济学评价正日益成为医药领域的一个研究热点，但其评价方法尚存在诸多不规范和不完善之处，通过对我国2000 - 2010 年内降脂药的药物经济学研究文献分析发现，尽管我国有一些研究者对治疗高脂血症的药物进行药物经济学研究，但文献的总体质量偏低，与国外的药物经济学研究相比存在很大差距，因此，根据当前国内降脂药的药物经济学评价现状，笔者提出以下建议：

首先，药物经济学中研究成本的确定与研究角度关系密切，如果研究角度不同，成本的测算也会不同[24]。高脂血症作为一种慢性疾病，其治疗需要相当长的时间，不同治疗成本的高低对其评价结果尤为重要，因此，建议相关的药物经济学评价应从广泛的社会角度进行研究。

其次，国内的研究均采用回顾性研究设计，而目前最为前沿的研究方法是模型法。回顾性研究设计一方面限制了研究时限，另一方面无法获得长期的健康结果。在国外，对一些治疗慢性病的药物均采用模型法进行的药物经济学评价，如：大规模多中心随机临床对照试验4S 试验（The Scandinavian Simvastatin Survival Study）[25]在有心绞痛和急性心梗病史的病人中评价辛伐他汀的降脂作用时，便采用了Markov 这一模型对成本和效果进行药物经济学的评价；Hayman 等对60 岁的早期乳腺癌患者常规外科手术后是否应该进行放疗的成本-效果研究也采用了Markov 这一模型进行药物经济学的评价[26]；Younis 等[27]利用PACS01 临床研究的数据，运用Markov 模型对乳腺癌辅助化疗方案FEC-D 和FEC100 进行了成本-效果分析。因此，为获得高脂血症患者的长期用药结果，对降脂药进行科学全面的药物经济学评价，有必要尝试运用模型法进行研究。

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