缺血性脑血管病导致认知障碍的研究进展

刘妍君，雒 扬，滕庆兰（综述），瞿学栋※（审校）

（1．兰州大学第二医院神经内科，兰州 730030;2．兰州大学第二医院介入放射科，兰州 730030）

脑血管疾病是神经科最常见的疾病，具有较高的发病率和病死率。缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）不仅能引起运动功能缺损、言语障碍、吞咽困难、括约肌功能障碍等多种神经功能缺损，还能导致不同程度的认知功能障碍。而由ICVD导致的认知功能障碍的发生率可达 37．1%［1］。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾［2］。长期以来，人们更多地关注如何降低脑血管病的发病率以及神经功能的康复，对于脑血管病引起的认知功能障碍并未给予足够的重视。随着我国的人口老龄化的发展，如果不采取干预性措施，卒中导致认知障碍的患者比例有逐年增高的趋势。现就ICVD后认知障碍的相关概念、危险因素、临床表现、诊断和防治措施的研究进展予以综述。

1 血管性认知障碍的概念

我国现有500万～700万脑血管病病例，年发病率为150/10万例，病死率为120/10万，每年约有195万新发病例，约有156万人死于卒中［3］。约1/3的ICVD的患者会发生不同程度的认知功能障碍。随着研究的深入，人们发现以往的血管性痴呆概念存在明显的滞后性，延误了对患者防治的最佳时机，进而提出了一个新的概念——血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）。综合国际研究进展，VCI是由脑血管病危险因素、明显或不明显脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征［4］。本病起病常隐匿，病程进展缓慢，呈渐进性加重，成为血管性痴呆高发病率的主要原因［5］。目前根据临床表现，血管性痴呆分为三个亚型:未达到痴呆的早期VCI（即无痴呆型血管性认识障碍）、血管性痴呆和混合性痴呆，其中无痴呆型血管性认识障碍是VCI最常见的亚型［6，7］。这个概念涵盖了血管性认知功能损害从轻到重的整个发病过程。

2 VCI的危险因素

ICVD的患者大多数伴随有其他疾病，其中有一些疾病既是ICVD的危险因素，其本身又可引起认知功能的损害，如高血压病、糖尿病、血脂异常等。①研究表明，高血压病是引起VCI的独立危险因素。Pathak等［8］的前瞻性研究显示，收缩压升高是认知功能减退的危险因素。Ankolekar等［9］研究表明，收缩期高血压与卒中复发相关，认知功能改善与血压下降相关，降低血压与减缓认知障碍的发生呈正相关。②糖尿病是VCI的另一个独立危险因素。一项系统评价表明，糖耐量异常与认知功能损害显著相关，其中词语记忆受损明显，而其他认知功能障碍较少，并且其对认知功能的影响随着年龄的增高而增大［10］。③血脂异常也可以引起 VCI。Solomon 等［11］的研究显示，中年阶段血浆胆固醇水平增高是晚年认知功能损害的危险因素，可能与血浆胆固醇水平增高导致的血管病变有关。高胆固醇血症能显著增加VCI的患病率，而服用降脂药能使发生VCI的风险明显降低。④大量研究表明，高血压病、糖尿病以及高脂血症是导致动脉粥样硬化的危险因素，而动脉粥样硬化是ICVD的重要病理学基础。Lee等［12］指出，动脉粥样硬化所致颈动脉内膜中膜增厚与颅内血管狭窄程度以及首次ICVD后的认知障碍密切相关，颈动脉内膜中膜越厚，认知功能下降越显著。因此，颈动脉内膜中膜增厚是ICVD后认知障碍的独立危险因素。⑤近年研究表明，高同型半胱氨酸血症是ICVD的一个新型独立危险因素。谈晓牧等［13］对121例急性缺血性卒中患者进行研究发现，空腹血浆总同型半胱氨酸水平增高的患者认知功能损害更严重，推测可能与高水平同型半胱氨酸的血管毒性作用及其造成的氧化应激有关。⑥脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）是指皮质下（特别是脑室周围）深部白质因缺血等因素的影响出现的脱髓鞘病变。目前研究表明，LA与缺血性卒中关系密切，其严重程度可作为缺血性脑血管病临床转归的一个预测指标［14］。⑦其他危险因素。脑卒中的再发及多次脑卒中史也是引起认知功能急剧下降的重要原因之一，且ICVD的急性期较恢复期患者更易发生认知功能损害。廖小平等［15］通过对急性期一侧单一病灶60例患者认知障碍的调查发现，神经功能缺损减退严重者更易患认知功能障碍。还有研究表明，脑梗死的数量及位置等都是引起认知功能障碍的关键因素。

3 VCI的临床表现

VCI的临床表现多种多样，其发病过程和临床表现之间存在显著的差异［16］。为了方便描述病情，目前根据临床表现将VCI分为轻、中、重3种类型。轻度:记忆力保留而注意力和执行功能障碍，可有行动和信息处理上的迟缓，抑郁、情绪不稳、意志丧失、情感淡漠等精神症状;中度:语言、视觉空间技能、记忆、情感、人格和认知（计算、概括、判断等）存在一项或两项受损，但未达到痴呆程度，可有或无神经系统局灶性体征;重度:即为脑血管病引起的痴呆，表现为生活不能自理，甚至可出现幻觉、妄想等精神症状。

4 VCI的诊断

对于ICVD患者，首先要确定是否存在认知障碍，再确定其与ICVD的关系。因此，不仅要对患者进行常规的病史采集和神经系统体格检查，还要进行高级神经功能检查。

4．1 ICVD后认知障碍的诊断要点 ①有ICVD病史，引起局灶性神经功能缺损，并有相应的影像学改变;②有认知障碍的表现，且认知障碍与ICVD的发病时间具有相关性，即认知障碍发生在ICVD后3个月内，呈突发性或阶梯性下降。

4．2 神经心理学量表评定 神经心理学量表是对认知功能损害程度进行评价的重要方法。简易精神状态量表是目前最常用的认知障碍筛查量表，但是具有一定的局限性。近年来，国际上多采用蒙特利尔认知评估量表作为认知功能的筛查工具。该量表联合应用记忆与执行功能检查能早期发现轻度认知障碍［17］，不仅注重执行功能检查，而且还涉及包括语言功能、抽象思维能力、注意力、记忆力、计算力和定向力等其他方面认知功能的检查，对于卒中后认知障碍的筛查明显优于同类量表检查。

4．3 影像学检查 神经影像学检查是诊断ICVD的重要检查手段，包括电子计算机X线断层扫描技术（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），可显示梗死灶的位置、白质脱髓鞘、脑皮质萎缩、海马体积的改变等影像学表现。根据病变部位和大小，对VCI的责任病灶进行综合评价。

功能影像学技术的发展使其在认知障碍早期诊断方面的优势越来越突出。目前研究较多的功能影像学方法包括正电子发射体层摄影、单光子发射计算机体层摄影、功能磁共振成像（functionalmagnetic resonance imaging，fMRI）。

单光子发射型计算机体层摄影和正电子发射体层摄影都是脑功能显像技术，可以反映脑组织的各种生理过程。这些生理过程包括血流量、局部作用物的代谢、蛋白质合成、细胞膜的传输作用和受体的位置密度和分布等，从而能对脑血管疾病以及VCI的早期诊断提供有价值的资料［18］。

广义的fMRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、磁共振波谱成像等。fMRI技术可检测患者接受刺激后的脑灌注变化，神经细胞受损时表现为区域活性下降。通过已知的功能和解剖结构关系，设计有针对性的认知功能检查任务，在患者执行此任务的同时进行fMRI检查，可发现结构改变前就已发生的功能变化，为早期诊断认知功能损害提供客观依据。

5 VCI的防治措施

5．1 预防 ICVD导致认知障碍早期诊断的意义在于早期预防，以延缓或阻止其进一步恶化。①一级预防:改变生活方式，如戒烟、戒酒，合理膳食，适度活动，加强智能锻炼等。同时，对脑血管病的危险因素进行干预治疗也十分重要。大量研究表明，减少血管性危险因素能显著减少认知障碍的发生。②二级预防:积极识别VCI的高危人群，对于有高血压、脑动脉粥样硬化、糖尿病等血管性高危因素的患者，应进行早期筛查及早期干预治疗。对于急性脑卒中后防止复发的处理（即二级预防），包括抗血小板聚集和抗凝治疗，血压、血脂与血糖管理，健康宣教及心脏病、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症和短暂性脑缺血发作的干预等［19］。

5．2 药物治疗 大量研究表明，VCI的发病机制与大脑低血流量灌注及脑代谢活动降低有关，所以应用促进脑血液循环及脑代谢水平的药物在一定程度上可以改善和延缓认知功能障碍的进展。①胆碱酯酶抑制剂:盐酸多奈哌齐具有高度选择性、可逆性乙酰胆碱酯酶的抑制作用，长期服用可改善患者的认知状况及日常生活能力。高修旭等［20］通过对52例患者认知障碍治疗的研究证实盐酸多奈哌齐能改善患者的认知功能障碍。另外一种胆碱酯酶抑制剂——石杉碱，为可逆的、选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂。Ye等［21］用石杉碱改善脑器质性疾病患者记忆和认知能力，认为具有较好的疗效。②钙拮抗剂:尼莫地平是慢通道电依赖性Ca2+拮抗剂，能够改善患者的认知功能［22］。③奥拉西坦:是一种新的环GABA衍生物，能够激活腺苷酸激酶，增加合成，有效改善记忆障碍，对缺氧的脑组织有保护作用，能提高记忆，增强学习能力［23］。④其他药物治疗:抗氧化剂如银杏叶制剂可通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作用，保护脑功能;他汀类药物有调脂和抗炎等作用，能减少心脑血管事件。

5．3 康复治疗 认知康复是对发生脑损伤患者的认知能力（包括知觉、记忆和语言障碍）的一种康复治疗方法［24］。郭瑞友等［25］研究认为早期康复干预不仅提高患者的躯体功能和日常生活活动能力，对患者的工作能力，情感以及与人交往的能力也有较好的促进作用。目前开展的认知康复方法主要有作业疗法，电脑辅助和虚拟认知康复，通过互联网进行远程控制的认知康复，内隐记忆康复，无错性学习，认知神经心理康复以及电针疗法等［26］。积极的康复治疗可以进一步提高患者的生活质量，以避免损害加重而影响到职业、社会和日常生活能力。

对于ICVD导致的认知障碍，目前已有一定的治疗方式，但患者仍然面临疗效不明显和费用昂贵的问题，所以要采取积极的预防措施，对高危人群进行筛查和干预治疗，做到早发现、早治疗，以延缓认知障碍进一步发展，改善患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担。同时，对于发病机制的研究，神经心理测验量表对于认知水平的评价等，都有助于早期诊断认知障碍。此外，认知功能的康复治疗受到国内外专家学者的重视，有待进一步研究。

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