病房床旁中心静脉置管经验总结

马 丽，张生锁，潘宁玲，潘 涛，王汝敏，尹彦玲

(北京军区总医院麻醉科，北京100700)

麻醉科常常受邀为临床科室患者进行床旁中心静脉置管，解决临床输液、化疗、透析、急救等问题。床旁中心静脉置管操作不同于手术室内。首先，患者多为高龄，病情较为复杂，常常伴随凝血功能障碍、心肺功能异常，且往往处于被动体位;其次，病房的条件有限，病床旁的操作往往不方便，也不能提供良好的体位;此外，患者意识状态多样，清醒状态的患者有时在困难穿刺时不能耐受反复操作甚至拒绝穿刺，意识模糊的患者不能配合操作，甚至躁动不安，且病房远离手术室，穿刺不成功时求助不便。因此，病房床旁中心静脉置管有自己的特点，对穿刺的技术要求往往更高。本研究总结2007年3月至2010年8月我院556例非手术患者实施中心静脉导管置入的经验。其中86例患者在置管时遇到不同的困难或特殊情况，现将影响因素和处理对策介绍如下。

1 资料与方法

我院2007年3月至2010年8月共在病房为556例非手术患者实施中心静脉导管置入，其中男342例，女214例，年龄14～100岁。科室分布主要为老年科、血液科和肿瘤科。置入导管目的包括:外周输液困难需要液路，尿毒症患者透析，骨髓移植，输注化疗药物和营养液，病情危重需要测中心静脉压及泵入血管活性药物等。置管前评估伴随特殊情况者，包括:血小板低、凝血酶原时间延长、明显肥胖、过度消瘦、强迫半坐位、意识不清、呼吸机支持等。

由主治医师及以上人员进行病房中心静脉置管。以填表形式记录操作过程，表格内容包括:患者年龄、性别、科室、诊断;置管目的;与置管相关的伴随清况;术中穿刺情况，是否属于困难置管(困难置管的判定标准:首选部位经3次以上穿刺或更换穿刺部位才成功)及解决的办法。由于年龄较小的患者多需要在手术室内麻醉下进行中心静脉置管，因此资料中不包括小儿患者。

2 结果

556例患者均穿刺成功，最终置管部位分布为:右侧锁骨下静脉409例，左侧锁骨下静脉9例，右侧颈内静脉106例，股静脉32例。其中40例借助血管超声定位。

86例被确定为困难置管。41例术前评估伴有特殊情况，包括高凝状态，明显肥胖伴颈部粗短，过度消瘦，强迫体位，颈胸部放射治疗造成颈胸部瘢痕。首选部位经3次以上穿刺才成功者58例，更换穿刺部位成功者24例，超过3个部位才成功置入深静脉导管者4例。其中借助血管超声患者12例，将穿刺针弯成弧形进行穿刺成功者9例，左侧锁骨下置管9例，误穿动脉者12例，误将导管置入动脉者3例。

并发症:颈部血肿1例;血胸1例;无气胸、乳糜胸。其中，颈部血肿为严重并发症，该患者诊断尿毒症，需实施急诊血液透析，选择颈内静脉置入11Fr透析导管，尽管置管成功，但穿刺过程中穿刺针曾误穿动脉，透析后穿刺部位渗血不止，纱布压迫后不久，患者呼吸困难，发现口腔内黏膜肿胀，急行气管插管，机械通气下完成透析。

3 讨论

中心静脉置管有许多途径可供选择，对操作者来说，应依患者的情况、操作者的技术特长来选择合适的静脉。其中，经锁骨下静脉置管在床旁穿刺操作容易，置管后固定、换药和护理都方便，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，患者也感觉舒适。因此，我院首选右侧锁骨下静脉置管。对锁骨下区存在畸形，有显著凝血功能障碍者及血液透析需置入透析管的患者行右侧颈内静脉置管。由于股静脉置管有引起血栓及感染的危险，常作为最后选择。通过对上述中心静脉置管操作，总结出如下经验。

3.1 穿刺中时常出现的问题和解决方法

3.1.1 穿刺无回血 首先应摆好体位，上腔区域穿刺时，最好头低位，锁骨下入路时，可将肩部垫起，手臂贴紧身体，可由助手稍稍向足侧牵引。有的患者比较紧张，肩膀会耸起来，要让患者放松。颈内静脉穿刺时，头不可过度左偏，否则易使动静脉重叠，增加误穿动脉的机会。非持针手可轻柔触摸动脉，但不要压迫颈部或颈内静脉周围。髋关节外展外旋和头高位均可增加股静脉穿刺的成功率［1，2］。由于个体差异，部分患者锁骨较粗大，皮下脂肪层较厚实，以常规进针角度穿刺，针尖不易通过锁骨下方，此时可以穿刺前将穿刺针略弯为大的弧形，这样通过锁骨下缘后，针尖方向不致太过后下。穿刺过程中进针太深仍无回血时可缓慢回退，有时回退中可见回血，可能为进针时穿刺针将静脉压瘪，当回退时压迫解除出现回血。最重要的还是操作者应当熟练掌握多种途径、多种入路的穿刺方法，也可换用不同的进针点，选择不同的穿刺部位。

3.1.2 回抽见血后判断动静脉困难 判断是动脉还是静脉最常用的是看血液的颜色和压力。但有时判断存在一定困难，需综合判断。如发绀时，动脉血可能呈喷射状，但血色暗红;静脉压升高的患者(如心力衰竭、肝硬化、腹腔巨大肿瘤等腹内压升高患者)静脉血可能也呈喷涌状。比较可靠的方法是将针尾与压力换能器连接通过压力数值及波形来判定，但病房中不易实施，也可通过与自由流动的输液管相连后通过压力判断。最准确的排除动脉的方法是血液通过针尾自由流动使管道水平方向上超过30 cm，然后将管道竖直提起，血液回流;而非血液在竖直方向上回流不超过30 cm，因为如果穿刺针孔触及动脉血管壁时，可能回流也不会超过30 cm［3］。此外，也可作血气分析。

3.1.3 回抽静脉血通畅，置入导丝困难 此时忌强行置入导丝，否则易造成导丝卷曲，打折，甚至造成血管损伤。可能的原因有以下几个方面:①穿刺针的斜面紧贴血管壁;②导丝头弯曲的方向，例如，颈内静脉穿刺时如果导丝弯曲方向向外(以身体前中线看)，导丝可能弯入锁骨下静脉;③穿刺针与血管走行方向成角太大。针对这些清况，可以调整穿刺针尖的方向(旋转针头或适度地抬高和压低穿刺针)调整导引钢丝头端(弯曲端)的方向。如果仍不成功，可试用导丝的另一端。弯曲端难以置入可能是其直径较大，易触及血管壁，尤其是小儿穿刺置管时易出现，可能与小儿静脉较细有关。另外，颈内静脉、锁骨下静脉在锁骨的近心端及两者汇合处均有静脉瓣，弯曲端可能不易通过静脉瓣，而直端导丝能够通过。少见的情况是各种原因引起的颈内静脉狭窄(如静脉血栓)。

3.1.4 导丝顺利置入后，导管置入困难 最主要的原因可能有以下两个方面:①扩张器扩张深度不够;②扩张器未顺应导丝方向进入，与导丝形成夹角，将导丝打折。

3.2 患者体质或病情特殊

3.2.1 凝血功能差 血液科、肾内科及肝病科最常见凝血功能较差者。由于在该类患者中，锁骨下静脉穿刺时如误穿动脉难以进行有效的压迫。我院均首选颈内静脉置管，且由有丰富经验的医师进行。穿刺过程中对任何血管损伤均进行较长时间的压迫止血，尤其是动脉，否则颈部组织疏松，容易形成巨大血肿压迫气管，且由于口咽腔变小，气管插管时非常困难，气管切开也不易进行。此外，该类患者穿刺点易渗血不止，尤其是置入血液透析管后即行透析者，对穿刺部位行荷包缝合多可缓解渗血。置单腔管时，可以不使用扩张导管以减少渗血。

3.2.2 高凝状态 老年人长期卧床者血液黏稠度高，恶性肿瘤、肾病综合征、尿毒症患者均处于高凝状态，穿刺时需缓慢进退穿刺针，回血可能较为缓慢，感觉不通畅，或者回血很快凝固。此外，穿刺针可在极短时间内被形成的血栓堵塞导致无回血，如果穿刺几次无回血后，应冲洗穿刺针。如果存在外周液路，可适当输注液体使血液稀释。

3.2.3 穿刺部位处于畸形 穿刺失败率和并发症的发生率极高，最好更换穿刺点或使用超声辅助穿刺。左侧锁骨下穿刺置管把握好解剖和进针角度成功率也很高，本组患者9例实施左侧锁骨下置管，均一次成功。

3.2.4 病态肥胖、心肺功能障碍甚至合并喘憋不能平卧的患者 可采取“沙滩椅”或半坐位穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，但穿刺前最好用超声进行血管定位，进针要谨慎，尽量减少进针角度及深度，以免刺破肺尖。

3.2.5 低血容量 在高颅压患者，以及病床边、老年、脱水、休克患者因血容量不足而血管塌陷，深静脉置管可能会遇到困难。在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5～10 cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30°的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。在两种体位穿刺中测量锁骨下静脉压，对侧胸廓提高法明显比平卧法高，差距可达 2～5 cm H2O［4］。

3.2.6 病情危重的患者 应当有临床主管医师陪同，务必监护齐全，抢救设施在位，穿刺时注意导丝不能过深，否则可能因引发心律失常加重病情。本研究中有一位危重患者并非困难置管，但在行股静脉置管时发生了心跳骤停。

3.3 借助超声进行血管定位 临床上大多数中心静脉置管根据体表解剖标志能够顺利完成，当体表解剖标志不清、血管位置变异或患者过度肥胖或消瘦等病理情况时操作会变得十分困难。此时应当更换穿刺部位，或借助超声进行血管定位。超声的优势在于，明确动静脉血管的解剖关系和静脉血管的充盈度。大量研究已显示，利用超声引导穿刺增加了首次置管成功率，并降低了并发症的风险，尤其对于可能困难深静脉置管的患者［5，6］。超声引导颈内静脉置管的优势超过锁骨下静脉置管，影响超声定位准确性的因素包括皮下脂肪的厚度、体表的凸起度等，但主要原因是锁骨下静脉的解剖位置。初次应用超声定位可能并不能获得文献报道的成功率［7］，需要熟悉超声的基础知识以及联系解剖位置进行置管，才能提高成功率。

［1］Werner SL，Jones RA，Emerman CL.Effect of hip abduction and external rotation on femoral vein exposure for possible cannulation［J］.J Emerg Med，2008，35(1):73-75.

［2］Stone MB，Price DD，Anderson BS.Ultrasonographic investigation of the effect of reverse Trendelenburg on the cross-sectional area of the femoral vein［J］.J Emerg Med，2006，30(2):211-213.

［3］Reade MC.Central venous catheterization［J］.N Engl J Med，2007，357(9):943.

［4］卢振和，何荣芝，刘晓捷，等.颅脑手术病人的锁骨下静脉穿刺置管技术革新［J］.麻醉与监护论坛，2005，12(2):81-84.

［5］Graham AS，Ozment C，Tegtmeyer K，et al.Central Venous Catheterization［J］.N Engl J Med，2007，356(21):e21.

［6］李海玲，董丽霞，宋芹.中心静脉置管术后的护理问题及对策［J］.中国医药导报，2011，31(3):102-103.

［7］张建锋，陈海涛.超声引导经颈内静脉穿刺中心静脉置管术的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(10):910.