回盲部假性憩室并可复性回结肠型套叠1例

卢振如，杨 华，黄显龙

(重庆市第三人民医院放射科 400014)

1 临床资料

患者，女，67岁，因右下腹部阵发性隐痛3 d，加重入院。患者急性病容，无恶心、呕吐、腹泻，无畏寒发热，否认其他疾病史，体检：腹平软，下腹部深压痛，余(-)。入院前WBC计数为20×109/L。常规对症抗炎治疗后，首先进行结肠镜检查：回盲瓣旁可见一宽基底球形隆起(2.5 cm×2.5 cm)，表面光滑，可见一处小片状糜烂，边界清楚，色泽正常，质软，用活检钳按压有囊性感，回盲瓣唇形。初步诊断为结肠气囊肿；为明确诊断，患者之后行64排螺旋CT平扫联合曲面重建，发现回肠远端顺行性往上套入升结肠上段(距肝曲约3.0 cm)，套鞘为升结肠壁，套入部即收缩的回肠，为稍偏心块状影，其间环绕新月形气影，表现为靶征，套入部头端见一类圆形低密度肿块(2.5 cm×2.5 cm)，密度较均匀，测CT值约为-90 Hu，境界较清，以宽其底附着于套入部头端；盲肠形态尚可、位置略显上移。诊断：回盲部脂肪瘤并继发性肠套叠(回结肠型)。为完善检查，患者而后行钡灌肠，示回盲关系欠清，该区域(距肝曲约6.3 cm)见一类圆形充缺影，见图1A，大小约2.5 cm×2.5 cm，境界清晰，此处肠管黏膜显示不佳，回肠末段未见显示；结肠、盲肠多发突向腔外小憩室影；阑尾迂曲延长，呈节段性充盈。诊断：回盲部占位；结肠、盲肠多发腔外小憩室；慢性阑尾炎。为术前明确该患者是否存在肠套叠及对套头部脂肪占位精确定位，而行第2次CT检查，示回肠远端顺行性套入升结肠上段，套鞘、套入部、其内肠气影呈典型靶征，套头脂肪密度占位影存在，见图1B～C。诊断与前一次CT相同。术中所见：回盲部回肠末端见一质偏软包块，大小约3.0 cm×3.0 cm，大网膜粘连至右侧腹，包裹右半结肠，升结肠扩张明显，行右半结肠切除术。切除组织送病理检查：回肠末端与盲肠交界处见小肠憩室一个，长约7.8 cm，最大径为4.0 cm，有一蒂(粗约1.5 cm)，憩室壁薄为小肠黏膜层，缺乏肌层，突向肠腔内，憩室内为脂肪组织。余小肠结肠未见肿块，结肠见息肉样突起多个。诊断：小肠末端假性憩室；结肠、阑尾组织慢性炎症。

A：钡灌肠检查;B:CT平扫;C:CT曲面重建。

2 讨 论

肠套叠是指一段肠管以及其相连的肠系膜(套入部)被套入与其相邻肠管内(鞘部)，导致肠内容物通过障碍[1-2]。成人肠套叠发病率低，仅占肠套叠的1%～5%[3]，常为继发性[4]，多由慢性器质性病变引起，90%的病因是肿瘤、炎性损伤或梅克尔憩室等[5]。CT根据肠套叠发生的位置可以作出准确定位诊断，并能够对肠套叠作出准确的分型。本例患者在结肠镜、钡灌肠、术中所示包块位置均为回盲部回、盲肠交界处，且均未见肠套叠表现；而两次CT检查均可见典型肠套叠靶征。多排螺旋CT曲面重建肠套叠各部呈隧道样表现,回肠套入升结肠上段，套入部头端脂肪密度肿块。两种检查发现包块位置不相符,CT位置较高(距结肠肝曲约3.0 cm)，而结肠镜、钡灌肠、术中所示位置较低(距结肠肝曲约6.3 cm)，缘于肠蠕动致顺行性肠套叠之故,而前述检查方法为逆行性，使不稳定的肠套叠复位，提示为可复性,两次CT检查均发现了肠套叠的典型表现，特别是64排螺旋CT强大的后处理功能,包括肠管曲面重建，可明确诊断肠套叠并发现其病因；这与既往研究非肿瘤所致肠套叠是不稳定的，不同检查常常找不到肠套叠的证据相符合。虽然术前CT诊断为脂肪瘤继发肠套叠，术后病理诊断为内含脂肪组织的假性憩室，但就影像学而言，并不影响肠套叠及其病因是良性病变的判断，对下一步后续治疗案的确定，具有很大意义。因此，对于成人慢性腹痛、临床疑似可复性肠套叠的诊断及病因诊断,64排螺旋CT平扫联合曲面重建可作为常规或首选检查方法。

[1]陈海曦，李征宇，何之彦，等．CT对急性成人肠套叠的临床诊断价值[J]．中国医学影像技术，2004，20(10)：1532-1534．

[2]Sparing SC,Evans B.Intussusception[J].Emerg Med,2004,36(11):12-19.

[3]Khurrum Baig M,Hussain S,Wise M,et al.Controversy in the treatment of adult long ileocolic intussusception:case report[J].Am Surg,2000,66(8):742-743.

[4]易石坚，李兰，钟德．成人小肠套叠的临床分析[J]．中国普通外科杂志，2007，16(4)：400-401．

[5]张平，刘凯，杨学良，等．成人肠套叠28例诊治体会[J]．腹部外科，2005，18(3)：171-172．