肾囊肿的影像解剖学分型在后腹腔镜去顶减压术中的应用体会

任罗达 肖峰 王雷 张亚利 张俊 赵立娟

肾囊肿的影像解剖学分型在后腹腔镜去顶减压术中的应用体会

任罗达 肖峰 王雷 张亚利 张俊 赵立娟

目的探讨肾囊肿简易影像解剖学分型，对腹腔镜手术寻找肾囊肿的意义。方法 对2007年3月至2011年12月我们根据CT等影像学资料对30例肾囊肿进行了简易影像解剖学分型，并根据不同的类型，术中采取不同的路径寻找囊肿，实施腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术。结果 我们根据影像学特征，将肾囊肿分为肾蒂背外侧上极型、肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。根据不同类型，术中采用不同路径实施手术30例，手术全部成功。无输血病例，无肾蒂损伤、肾实质损伤、大出血、腹腔脏器损伤等严重并发症病例。结论 术前对肾囊肿进行简易的影像解剖学分型，对后腹腔镜下实施囊肿去顶减压术具有较好的指导意义。

腹腔镜;肾囊肿;泌尿外科

近20年来，医学影像技术及设备得到了迅速的发展，对占位性病变的定位越来越精确，但目前CT图像对肾囊肿还没有明确的定位分型，2006年9月至2009年12月我们对30例欲实施后腹腔镜下去顶减压术患者的CT图像进行了简易定位分型，并根据不同的类型，术中采取不同的解剖路径寻找囊肿实施手术，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例。年龄42.5(32～56)岁。囊肿最大直径4.8(4.1～7.2)cm。左肾囊肿16例，右肾囊肿14例。手术前常规行双肾彩超及CT平扫加增强检查以明确囊肿的位置、大小、数量、及与肾蒂的位置关系。根据CT图像将囊肿分为肾蒂背外侧上极型、肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。具体分型方法:根据CT图像如囊肿的2/3位于肾蒂背外侧上极，定义为肾蒂背外侧上极型;同样方法定义肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。肾蒂背外侧上极型9例，肾蒂背外侧下极型11例，肾蒂腹内侧上极型8例，肾蒂腹内侧下极型12例。

1.2 方法 全身麻醉，取健侧卧位，腰部抬高。常规制备后腹腔间隙，三孔法置入操作器械［1］。根据术前不同的定位分型，采取不同的解剖路径寻找、处理囊肿。

肾蒂背外侧上、下极型:进入后腹腔，首先寻找腰大肌，在其表面利用超声刀或电凝钩纵行切开肾周筋膜、肾周脂肪囊，在肾周脂肪囊与肾纤维膜相对无血管间隙分离肾脏背外侧，至肾脏上下极，内侧至肾蒂，并牵拉肾脏至腹侧。再根据上、下极类型、相应切开上极或下极的肾周筋膜及脂肪囊，此时囊肿就暴露视野中。

肾蒂腹内侧上、下极型:进入后腹腔，首先寻找腹膜反折，并在其稍背侧利用超声刀或电凝钩纵行切开肾周筋膜、肾周脂肪囊，在肾周脂肪囊与肾纤维膜相对无血管区间隙分离肾腹内侧，至肾脏上下极，内侧至肾蒂，并牵拉肾脏至背侧。再根据上、下极类型、相应切开上极或下极的肾周筋膜及脂肪囊，此时囊肿就暴露在视野中。

找到囊肿后，用超声刀或电凝钩游离囊肿至正常肾脏组织。距肾实质约5mm切除囊壁，吸干净囊液，生理盐水反复冲洗囊腔及四周，碘伏棉球涂擦囊腔。游离部分带蒂脂肪囊填塞囊腔，并将其与囊壁边缘用一枚Hem-o-lok固定。留置引流管，其头端放入囊腔内。肾脏复位，按解剖层次关闭各穿刺孔。

1.3 观察统计指标 观察指标包括平均手术时间、平均术中估计失血量、平均术后止痛剂用量、平均术后恢复饮食、平均下床活动时间、平均术后住院日、术中术后并发症发生率等。手术时间定义为从皮肤切开到切口关闭的时间;用统计软件SPSS 12.0对临床数据进行平均数、率等统计分析。

2 结果

30例手术全部获的成功。平均手术时间35.5(15～46)min。术中平均出血量15.8(10～35)ml，术中无肾蒂损伤、肾实质损伤、大出血、腹腔脏器损伤等病例发生。腹膜损伤1例，直径＜2cm给Hem-o-lok夹闭，没有影响手术进程。术后平均下床活动时间12.4(8～24)h，平均胃肠功能恢复时间13.5(6～18)h，术后平均哌替啶用量35.7(25～50)mg，术后平均引流量60.8(30～75)ml，术后第二天复查肾功能及电解质均处于正常范围内。术后平均住院日(6.8±1.3)d。病理诊断:单纯性囊肿22例，淋巴管性囊肿8例。获得27例随访，中位随访时间8(6～12)月，1例患者术后6个月复发彩超提示囊肿约0.8cm，12个月再次复查囊肿无明显增大，仍在进一步随访中。

3 讨论

单纯性肾囊肿是是后天获得性的良性肾肿疾病。具体发病机制目前仍不十分清楚，男女比例1.4～1.6:1。随着年龄的增长，发病率逐渐上升。1993年Ravine等［2］统计，50岁以上患病率约50%;70岁以上患病率达90%。较小的肾囊肿一般无特殊临床表现，也不需要特殊治疗。目前公认的是当囊肿直径＞4.0cm，或有严重的压迫症状，并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤等并发症时，则需要处理。治疗方法有开放性囊肿去顶减压术、彩超引导下肾囊肿穿刺术以及腹腔镜囊肿去顶术等。

1992年Morgan等［3］首次报道腹腔镜下肾囊肿去顶术;国内那彦群等［4］1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿获得成功。目前，腹腔镜已作为治疗肾脏囊肿的首选。术中如何迅速准确地找到囊肿是手术成功的关键步骤。有后腹腔镜经验的医师均有体会，术中寻找肾囊肿有时并不那么容易。

我们根据CT图像特征，将肾囊肿分为肾蒂背外侧上极型、肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。根据不同类型，术中采用不同解剖路径实施手术30例，手术全部成功。术中无肾蒂损伤、肾实质损伤、大出血、腹腔脏器损伤等病例。平均手术时间35.5(15～46)min。术中平均出血量15.8(10～35)m l，明显由于文献报告。冯照晗［5］等报道后腹腔镜下肾囊肿开窗术100例，平均手术时间44min，中转开放3例。曾国军［6］等报道后腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿468例，平均手术时间均手术时间(53.18±0.95)min，15例出现尿漏、感染等术后并发症。

我们认为术前对肾囊肿进行简易的CT定位分型，对后腹腔镜下实施囊肿去顶减压术具有较好的指导意义，具体如下(1)CT定位分型可以进一步明确囊肿与肾蒂血管、肾盂的关系，有利于保护上述结构，避免严重并发症的发生。(2)CT定位分型对术中寻找囊肿指明了方向，避免了寻找囊肿的盲目性，减少了对肾脏的游离以及对肾脏与整个机体的创伤，缩短了手术时间，更符合微创手术原则。

总之，根据不同的CT定位类型，术中采取不同的解剖路径寻找囊肿，具有手术时间短，术后疼痛轻，术后住院日短，术后恢复快等优点，肾囊肿的CT定位分型对后腹腔镜下去顶减压术具有较好的指导意义。

［1］ 张楠，翟振波，金雷，等．Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性肾切除术中的应用．中国内镜杂志，2008，14(12):1233-1234.

［2］ Ravine D，Gibson RN，Donlan J，et al．An ultrasound renal cyst prevalence survey:specificity data for inherited renal cystic diseases．Am JKidney Dis．1993，22(6):803-807.

［3］ Morgan C Jr，Rader D．Laparoscopic unroofing of a renal cyst．J Urol，1992，148:1835-1836.

［4］ 那彦群，李双利，郭应禄．腹腔镜切除肾囊肿．中华泌尿外科杂志，1994，15(5):342-343.

［5］ 冯照晗，刘乃波，张冠，等．后腹腔途径腹腔镜下肾囊肿开窗术100例报告．中国微创外科杂志，2008，8(3):262.

［6］ 曾国军，饶晟，朱育春，等．经腹膜后腹腔镜手术治疗468例单纯肾囊肿疗效观察．华西医学，2008，23(6):1277-1278.

471003洛阳，解放军五三四医院泌尿肾病科

·综述·